Современное интегративное консультирование и психотерапия - Мишлер Бишоп

Не стоит забывать и о том, что сначала Фрейд заявил, что обнаружил, что истерия у женщин вызвана сексуальным насилием со стороны кого-то из членов семьи. Затем он перевернул эту гипотезу с ног на голову: она вызвана тем, что его пациентки фантазировали о таком насилии. Почему это так важно? Во-первых, это перекладывает вину на жертву. Во-вторых, вот почему терапия должна быть сосредоточена на снах, оговорках, переносе и контрпереносе. То, о чем фантазируют, слишком постыдно, чтобы говорить об этом напрямую. В-третьих, это может объяснить, почему некоторые пациенты были такими «стойкими».

Благодаря движению #MeToo и исследованию неблагоприятных событий в детстве мы теперь знаем, что сексуальное насилие – очень распространенное явление. Пациенты могли сопротивляться внушению психоаналитика, что то, о чем они говорили, не было реальным, потому что оно было реальным. Необходимость в свободных ассоциациях и других очень непрямых способах работы отпадает, как только признается правда. Однако клиенты могут медленно признавать и принимать то, что произошло, они не обязательно сопротивляются. Напротив, они могут застрять, используя способы совладания, которые работали в юности, но сейчас уже нефункциональны. Когнитивная процессуальная терапия при травме фокусируется как раз на «точках застревания».

ЧПИ: частота, продолжительность и интенсивность

Клиенту может казаться, что он застрял в какой-то точке, не добившись прогресса, но это не так. Он просто хочет быстро добиться заметных изменений, а это происходит нечасто. Необходимо научить клиентов оценивать изменения в поведении по трем параметрам, таким как частота, продолжительность и интенсивность. Испытывают ли они приступы паники так же часто, как раньше? Продолжаются ли приступы или эпизоды, например, сильной тревоги и/или депрессии так же долго? Одинакова ли интенсивность? Большинство изменений происходит как на фондовом рынке: взлеты и падения, иногда с серьезными «обвалами», но общая линия – вверх. Клиенты могут не замечать, что им постепенно становится лучше. Они слишком сосредотачиваются на том, когда дела идут не слишком хорошо. Некоторые клиенты отслеживают свою ежедневную тревогу, депрессию, часы сна и так далее в промежутках между сессиями (Neff & Nafus, 2016). Возможно, вы захотите использовать для этой же цели еженедельный инструмент оценки (см. главу 4).

Объясните этапы изменений

Как я уже говорил выше, когда клиент откатывается назад, очень помогает модель «Этапы изменений». Согласно этой модели и исследованиям Марлатта и Гордона (1985), откат назад – это норма. Большинство изменений происходит не по прямой линии. Несомненно, это раздражает, это неудобно и порой усугубляет ситуацию, но от того, что клиенты стыдят и обвиняют себя в происходящем, лучше не становится. А вот если они попытаются принять происходящее и предпримут шаги, чтобы научиться действовать лучше в будущем, будет гораздо полезнее.

Я часто использую аналогию с катанием на лыжах. Тот, кто учится кататься на лыжах, хочет спуститься с горы не упав. Если он падает, лучше быстро подняться и просто продолжать. Стыд и обвинения в свой адрес, скорее всего, заставят человека напрячься, а это, вероятнее всего, приведет к тому, что он упадет снова. С помощью лыжного инструктора можно научиться кататься лучше. Цель остается прежней: спуститься на лыжах с горы и не упасть. Чтобы добиться большего (и, конечно, чувствовать себя лучше), необходимы практика, высокая устойчивость к стрессам и стойкость. Инструктор объединит несколько факторов, чтобы повысить вероятность успеха: короткие лыжи и специальные техники. В дальнейшем может помочь и пение во время катания, но это не совсем «научно обоснованная» техника.

Подобным образом, когда люди, страдающие от депрессии, снова начинают чувствовать себя плохо, модель «Этапы изменений» помогает им осмыслить происходящее в более подходящей и менее самообвиняющей манере. В результате они могут с большей вероятностью предпринять шаги, чтобы вернуться к нормальной жизни. Это особенно актуально, если вашему клиенту приходится справляться с биполярным расстройством. Мы до сих пор не знаем, почему нейрохимические вещества в организме некоторых людей так сильно меняются день ото дня, но это так.

Аналогично, если человек думает, что у него никогда больше не будет панической атаки, но она случается, модель «Этапы изменений» помогает ему предпринять шаги для снижения вероятности того, что она случится снова. Если ужасаться, катастрофизировать, переживать, чувствовать стыд и унижение, все это только увеличит частоту приступов. Улучшение показателей ЧПИ (частота, продолжительность и интенсивность), а потом отсутствие улучшения – это то, через что проходит большинство людей, пытающихся изменить свое поведение, будь то отработка ударов по теннисному мячу, или управление избеганием, или борьба с депрессией.

Научите клиентов метастабильности

Часто бывает, что вы работаете с клиентом и кажется, что все идет хорошо. И вдруг у него случается рецидив сильной тревоги, или чрезмерного употребления алкоголя, или другой формы поведения, которую он пытался изменить. Многие мои клиенты удивляются и расстраиваются, когда их поведение так внезапно меняется. Это не то, чего они ожидали, и они разочаровываются, а зачастую стыдятся и злятся – и все это одновременно. Они работали, а теперь посмотрите, что произошло! Часто партнер или член семьи злится, что еще больше усугубляет ситуацию. Когда мы помогаем клиентам понять, что такие изменения – норма, они лучше воспринимают происходящее. В этом случае возрастает вероятность того, что в будущем они будут относиться к себе добрее и сосредоточатся на том, как лучше справиться с текущими и будущими срывами/рецидивами.

Используйте МИ в работе с клиентами и с собой

Как учил Будда, жизнь трудна и сопряжена со страданиями. Несмотря на то что перемены порой бывают мучительными и болезненными, они обычно происходят постепенно. Поэтому использование мотивационного консультирования становится еще более важным. Наша цель – помочь клиентам измениться, но мы можем с пониманием отнестись к тому, что они не меняются, потому что такое часто случается в жизни. МИ дает нам возможность помочь клиенту, когда его мотивация снизилась в результате срыва или рецидива и он чувствует себя подавленным и беспомощным. Если ваш клиент теряет надежду и чувствует себя беспомощным, о чем он думает?

Типичные неполезные убеждения клиента таковы.

1. «Я никогда не изменюсь».

2. «Меняться должно быть проще».

3. «Я не должна так себя чувствовать».

4. «Я не могу смириться с тем, что чувствую».

5. «Это несправедливо (так и должно быть)».

6. «Это никого не волнует».

7. «Жизнь того не стоит».

8. «Я ничего не стою».

9. «Я заслуживаю лучшего».

10. «Почему я все время лажаю?»

11. «Почему я настолько неудачлив во всем?»

Помогите клиенту определить (и записать) мысли, которые