Личность и патология деятельности - Блюма Вульфовна Зейгарник

Освобождение человека от ситуационной зависимости можно проследить и в онтогенезе. Чем меньше ребенок, чем диффузнее его потребности, чем меньше выражено его отношение к окружающему, тем больше он подчиняется окружающему «полю», и, наоборот, с развитием ребенка, с развитием его самосознания уменьшается и подверженность ребенка ситуации.

В этой дифференциации себя от окружающего и в этом освобождении себя от «власти ситуации» и кроется начало произвольного отношения к окружающему.

Ситуационное поведение больных с поражением лобных долей мозга носило стойкий характер, оно определяло характер поведения и поступков больного, оно было доминирующим. Какие же формы принимало это ситуационное поведение у описываемой группы больных?

Признаки ситуационного поведения часто выступали в клинике в виде внушаемости и подчиняемости. Такого рода больные вели себя вполне адекватно, если какой-нибудь внешний момент не нарушал эту внешнюю сохранность.

Мы имели возможность наблюдать больного, который был как бы образцом аспонтанности. По целым дням он лежал на кровати, ничем не интересуясь, когда к нему приходили на свидание товарищи или родные, он не изъявлял никаких желаний, ни о чем их не расспрашивал и не просил – у этого больного не было никаких побуждений к какому-нибудь действию – тем более были все удивлены, когда узнали, что. этот больной принял участие в каком-то правонарушении. Как потом выяснилось, он совершил этот неправильный поступок не из-за корыстных целей, а лишь исключительно из-за того, что какой-то мало знакомый ему сосед по палате «попросил его». Поведение его явилось лишь ответом на требование извне.

Ситуационное поведение таких больных не ограничивается внушаемостью и подчиняемостыо. В некоторых случаях оно принимало гротескный характер. Не живые отношения между людьми, их просьбы и инструкции становятся источником его деятельности; в своем грубом проявлении эта подчиняемость выражается в том, что для больных как бы оживает функциональная значимость отдельных вещей – без адекватной необходимости; «побудительное значение» вещи как бы оголяется и выступает без отношения к смыслообразующему характеру ситуации, больные как бы начинают подчиняться миру вещей.

Для примера приводим поведение больного Г. Весь день больной проводил в постели, не участвуя в жизни отделения; он не только не интересовался окружающей жизнью, но и к собственной участи, к состоянию своего здоровья был безучастен. Когда у него была обнаружена слепота на один глаз, его это не встревожило: «И так видно, что нужно», – заявил он беспечно.

Если же этот аспонтанный больной выполнял какие-нибудь действия, то они всегда зависели от конкретных вещей, которые попадали в поле его зрения. Войдя в кабинет врача, подходит к книжному шкафу, вынимает книгу, начинает ее перелистывать. Увидев карандаш, начинает писать, даже если перед ним нет бумаги; заметив на стене объявления, подходит к ним, начинает читать. В кабинете стояло несколько стульев, больной садится поочередно на каждый из них.

Подобная «откликаемость» часто видоизменяет само задание и принимает характер «вплетений» только что слышанного. Больной срисовывает геометрические фигуры и вдруг вписывает в круг слово «обход», так как при нем только что говорили о врачебном обходе. Другая больная, складывая числа, приписала «авария», так как рядом с нею лежала картинка, изображающая аварию.

Резко выраженная «откликаемость» могла привести к полному распаду действия. Так, одна из больных срисовывала по просьбе врача картинку. Вошел другой врач и положил по другую сторону книжку. Больная тотчас взяла книгу, стала ее перелистывать, а потом обращалась то к книге, то к рисунку.

В качестве иллюстрации приводим выписку из истории болезни и протоколов больного П.

История болезни больного П.

Ист. бол. д-ра Белоусовой М.Т. Больной П. 1897 г. рождения, образование 5 классов. Поступил в больницу им. Ганнушкина 12/Х 1944 г., умер 10/Х 1945 г.

Жалоб при поступлении не высказывает. Заявил, что здоров, беспокоит лишь небольшая слабость. Получил ранение 4/IV 1944 г. Был ранен пулей навылет в область лба. В тот же день доставлен в МСБ. К вечеру, в тяжелом состоянии, поступает в полевой госпиталь. На второй день после ранения оперирован. Под местной анестезией произведено расширение кожных ран в правой и левой лобной области. Твердая мозговая оболочка разрушена соответственно дефекту кости.

В послеоперационном периоде – легкие менингеальные знаки, затемненное сознание с двигательным беспокойством. С последних чисел апреля отмечено появление пролабирования мозгового вещества справа, несколько позднее появилась легкая ликворрея.

В дальнейшем имеются указания, что больной крайне вял, ничем не интересуется, ко всему глубоко безразличен. Жалоб не высказывает. В месте и времени грубо дезориентирован.

В таком состоянии 8/VII поступает в Э.Г. 5005. В неврологическом статусе сглаженность левой носогубной складки и небольшая слабость в левой руке. Больной ничего не знает о ранении, не ориентирован в месте, времени и окружающем. Крайне вял, ко всему глубоко безразличен. Настроение беспечное, нередко с оттенком эйфории. Конфабулирует, заявил, что у него на свидании была жена с детьми, что он ежедневно ездит куда-то лечиться и т. п.

По консультации проф. А.С. Шмарьяна больной был переведен в психоневрологическую больницу № 4 им. Ганнушкина.

Неврологический статус: амимия. Зрачки широкие, правильной формы, равной величины. Реакция на свет и конвергенцию удовлетворительная. Слегка сглажена левая носогубная складка. Кончик языка отклоняется влево. Небольшое понижение мышечной силы в левой руке и отчасти в левой ноге. Сухожильные рефлексы высокие, слева выше, чем справа. Брюшные живые, справа несколько выше. Клонус правой коленной чашки. Иногда намек на с. Бабинского слева. Двусторонний с. Майера. Справа выраженная ладонно-подбородочная проба. В позе Ромберга неустойчивое положение. Афазических и апрактических нарушений нет.

На рентгенограмме черепа: в лобной кости справа – послеоперационный дефект размером 21/2 х 4 см, слева – 21/2 х 2 см.

На энцефалограмме от 27/II 1945 г. резко выраженная внутренняя гидроцефалия, преимущественно за счет лобных рогов.

На электроэнцефалограмме от 9/II 1945 г.: патологический дельтаритм с левой лобной области.

Психический статус: больной во времени, месте и окружающем ориентирован неправильно. Так, в одном случае заявляет, что сейчас 1940 год, в другой раз называет 1942, 1947. После многомесячного пребывания в отделении заявляет, что находится здесь всего несколько дней, в другом случае говорит, что здесь находится давно, больше трех лет. Чаще всего заявляет, что находится где-то вблизи Москвы, что это учреждение с множеством функций, главным образом производственных, и что сюда он, скорее всего, направлен для повышения квалификации. Персонал принимает за мастеров, педагогов, заведующих учебной частью, делопроизводителей. Иногда лишь допускает, что это лечебное учреждение, где лечатся раненные в бою воины Красной Армии, но при этом весь персонал принимает за санинструкторов или медицинских сестер.

Анамнестические сведения сообщает разноречиво. С его слов с