Коллектив авторов - Правоведение: учебное пособие

Существенными условиями договора медицинского страхования являются:

• наименование сторон;

• сроки действия договора;

• численность застрахованных;

• размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

• перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

• права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование, которые направляются в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора, размеры страховых взносов по которому устанавливаются по соглашению сторон.

В подтверждение заключенному договору каждому застрахованному выдается страховой медицинский полис, который находится у него на руках. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан. В настоящее время такие соглашения отсутствуют.

Права граждан Российской Федерации в системе медицинского страхования:

• на обязательное и добровольное медицинское страхование;

• на выбор медицинской страховой организации;

• на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

• на получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

• на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

• на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

• на возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора. Работающие граждане считаются застрахованными с момента заключения с ними трудового договора. Наоборот, лица, относящиеся к категории безработных или «самостоятельно занятых», считаются застрахованными с момента уплаты первого страхового взноса.

На территории Российской Федерации лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации.

Медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, осуществляется в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации. Иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено иное.

Права страхователя:

• на участие во всех видах медицинского страхования;

• на свободный выбор страховой организации;

• на осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

• на возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Организация-страхователь, кроме прав, перечисленных выше, имеет право на привлечение средств из прибыли на добровольное медицинское страхование своих работников.

Обязанности страхователя:

• заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

• вносить страховые взносы в порядке, установленном Законом и договором медицинского страхования;

• в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

• предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию;

• зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

Права страховщика:

• свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

• участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

• устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

• принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Обязанности страховщика:

• осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

• заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

• заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями;

• с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

• осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

• контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; защищать интересы застрахованных.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

§ 3. Правовой статус медицинских организаций в системе медицинского страхования

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские организации с любой формой собственности, имеющие лицензию на право осуществления медицинской деятельности. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность по оказанию медицинских услуг застрахованным в системе обязательного медицинского страхования лицам на основе договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), заключаемых со страховщиками.

Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.

Существенными условиями договора на предоставление медицинских услуг в системе медицинского страхования являются:

• наименование сторон;

• численность застрахованных;

• виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

• стоимость работ и порядок расчетов;

• порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств;

• ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями с учетом необходимости обеспечить рентабельности их оказания.

Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховщиком и медицинскими организациями.

Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате.

§ 4. Ответственность в системе медицинского страхования

В настоящее время в системе медицинского страхования предусмотрены следующие виды ответственности:

• ответственность страхователей за уклонение от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение тарифооблагаемой базы, за нарушение установленных сроков уплаты взносов на обязательное медицинское страхование.

• ответственность медицинских учреждений за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным лицам. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.