Современное интегративное консультирование и психотерапия - Мишлер Бишоп

Диагностика по DSM-V, МКБ-10

В 1952 году психиатры опубликовали справочник, который используется для диагностики психических и поведенческих расстройств (DSM), который был разработан на основе выделения в медицине отдельных болезней. В отличие от таких болезней, как малярия или COVID, трудно – а некоторые говорят, что невозможно, – найти границу между «нормой» и «расстройством». DSM-V подвергся жесткой критике со стороны многих людей, в том числе доктора Аллена Фрэнсиса, председателя рабочей группы по DSM-IV (Frances, 2013). Эта книга не научит вас пользоваться DSM-5 или МКБ-10. Однако если вы считаете, что для вас очень важно действовать этично, вы также несете этическую ответственность за то, чтобы помочь своим клиентам получить полагающееся им страховое возмещение. В случае если вам кажется, что клиент не соответствует критериям серьезного заболевания, такого как большое депрессивное или биполярное расстройство, вы можете обнаружить, что он соответствует критериям генерализованного тревожного расстройства (300.00 в DSM-5; F41.1 в МКБ-10-КM[17]), или можете выбрать какую-либо форму расстройства адаптации (309/F43). Во многих случаях вам может показаться, что клиент не проявляет достаточной депрессии или тревоги, чтобы оправдать 309.28, поэтому вы можете выбрать 309.9 (F43.20 в МКБ-10-КM), расстройство адаптации неуточненное. Такой термин используется в медицине, когда неясно, что является причиной проблемы. Учитывая, что некоторым клиентам очень трудно приспособиться к некоторым жизненным событиям, диагноз кажется подходящим. Однако, чтобы использовать его этично и правильно, важно прочитать ту часть DSM-5 и МКБ-10-КM, которая к нему относится.

Оценка PRIME

Модель PRIME Уэста (West & Brown, 2013) предлагает иной взгляд на людей и их проблемы. Сложная природа модели отражает сложную, взаимодействующую природу человеческого поведения и дистресса. Как отмечалось в главе 2, теория предполагает, что для того, чтобы клиент почувствовал или сделал что-то вызывающее у него тревогу, должен сойтись целый ряд факторов.

Редко (а возможно, и никогда) случается так, что кто-то впадает в депрессию, испытывает приступы панической атаки или возвращается к зависимому или полузависимому поведению только из-за одного фактора, триггера или причины. Это происходит не только из-за травмы или проблем с привязанностью в детстве. Дело не только в том, что нейрохимия человека вышла из равновесия. Эти факторы вполне могут играть важную роль, но ни один из них не будет достаточным. Для возникновения проблемы необходимо сочетание целого ряда факторов (например, переутомление или потеря работы, гнев на члена семьи, недосыпание, семейная травма в прошлом и деструктивные глубинные убеждения). Даже если один фактор в конце концов сломал спину пресловутого верблюда, другие факторы тоже сыграли в этом свою роль.

Работая вместе, клиент и терапевт могут попытаться определить, какие факторы способствовали возникновению проблемы и как они могут взаимодействовать. Затем можно начать выяснять, как лучше решить проблему или управлять ею в будущем.

Дополнительные указания по диагностике

Объединение и разделение, трансдиагностика vs DSM-5 и МКБ-10/МКБ-11

Вам больше нравится «объединять» или «разделять» (Jaspers, 2003)? Предпочитаете ли вы оценивать и диагностировать заболевания с точки зрения длинного списка расстройств из DSM-5 и МКБ-11? Или вы сторонник трансдиагностики? Сторонники трансдиагностики утверждают, что психические заболевания не похожи на малярию и диабет. Проблемы, которые могут возникнуть у людей в жизни, не стоит разделять на 300 с лишним «расстройств» (Dalgleish et al., 2020). Люди приходят в кабинет психотерапевта в первую очередь потому, что у них трудности в каких-то важных отношениях или они не могут нормально функционировать.

Те, кто любит «разделять», настаивают на том, что крайне важна точность и возможность эффективно взаимодействовать с другими клиницистами, включая врачей, хирургов, физиотерапевтов и т. д. Это особенно актуально, если вы работаете в крупной клинике. В МКБ-11 ВОЗ содержится более 55 000 кодов болезней, поведенческих и психических расстройств, травм и причин смерти.

Вести себя этично и минимизировать вред

К сожалению, диагнозы, которые мы ставим для страхования, не всегда остаются конфиденциальными. У меня был случай, когда руководитель отдела кадров одной крупной компании Нью-Йорка, перегруженная работой, чрезвычайно уставшая и подверженная стрессу, по моему совету легла в больницу в четверг. Она была не в состоянии нормально функционировать, и у нее были суицидальные мысли. Ей дали несколько сильнодействующих лекарств, которые сейчас доступны, и во вторник она вернулась на работу. Месяц спустя ей на стол попала выписка из истории болезни о пребывании в больнице. Диагноз – «психотический эпизод». Она быстро отправила его в архив (то есть в корзину для мусора).

Другой руководитель оказался не столь удачлив. Психиатр поставил ему диагноз «социальная тревожность и злоупотребление алкоголем». Несомненно, иногда он перебирал с алкоголем, но соответствует ли он критериям DSM-5 для легкой алкогольной зависимости или критериям МКБ-10 – вопрос открытый. Тем не менее психиатр написал именно это, и эта информация стала известна коллегам. Его не уволили, но он не получил ожидаемого повышения и никаких повышений в дальнейшем. Все это произошло во время спада в его отрасли, и он не смог найти другую работу. Неверные диагнозы нередко вредят людям.

С другой стороны, иногда люди, которые соответствуют критериям злоупотребления алкоголем, депрессии или биполярного расстройства, могут захотеть, чтобы вы представили их страховой компании что-нибудь не столь серьезное, а, например, генерализованное тревожное расстройство. Конечно, по этическим соображениям вы не можете этого сделать.

Учитывая их потенциальные возможности для продвижения по службе и будущих бонусов, вы можете предложить им подумать о том, чтобы вообще ничего не подавать в страховую компанию.

Мир таков, каков он есть. Никто не может гарантировать, что, попав в компьютер, информация не останется там навсегда или что систему не взломают. Поэтому очень важно внимательно относиться к диагностическим кодам, которые предоставляются страховой компании.

Что уже есть в компьютере?

Вы можете использовать диагноз и код, введенный в систему предыдущим врачом, если вы с ним согласны. Конечно, если вы не согласны, вы введете то, что считаете более правильным. Однако если вас устраивает диагноз предыдущего врача и с этической точки зрения вы не считаете нужным добавлять еще один диагноз, возможно, это будет самым лучшим вариантом. Если вы работаете в больнице или клинике, возможно, вам стоит записать все диагнозы, которые вы считаете подходящими. В медицинской среде другому врачу может быть важно знать, что пациент перенес операцию тройного шунтирования, болен диабетом, СПИДом и принимает лекарства от повышенного холестерина. Аналогичным образом вы можете относиться и к психическим расстройствам. В этом случае все кодовые номера должны