Искусство решения проблем. Как мыслить стратегически, когда другие теряются - Джорджио Нардонэ

были опубликованы мной и моими сотрудниками. Также будут предложены доказательства того, что психические и поведенческие расстройства можно рассматривать как проблемы определенного класса с повторяющейся структурой, даже когда они проявляются у отдельных людей или семей. В качестве подтверждения скажу, что протоколы лечения и техники, применяемые при самых распространенных психопатологиях, воздействуют на проблему, даже если культурный контекст разительно отличается. Например, определенное лечение панических атак одинаково эффективно в Соединенных Штатах Америки и в Латинской Америке, в Европе и в Китае, в России и в Саудовской Аравии. А значит, если метод терапии подстроен под структуру болезни, его могут применять разные врачи и в совершенно разных ситуациях, поскольку для каждого класса проблем есть свое точное решение.

Наконец, важно подчеркнуть, что перечислены лишь некоторые примеры, в которых лучше всего видно, как путь к выздоровлению соответствует модели Решения проблем, описанной выше. Для дальнейшего изучения в конце книги можно найти список работ на эту тему от Центра стратегической терапии. Здесь не получится даже просто перечислить все изобретенные техники и протоколы лечения, ведь они собраны в двадцати шести томах и десятках статей. Лишь для того, чтобы ввести вас в тему, упомяну, что уже благодаря первому проекту исследования-вмешательства по Стратегическому решению проблем в психотерапии, осуществленному между 1985-м и 1990-м, моя работа в клинической области стала известной, поскольку имела успешное применение: изучение краткосрочного лечения обсессивно-фобических нарушений. В проекте с самого начала учитывались особенности напрасных попыток решения тех, кто страдал от панических атак, фобий, одержимости и компульсивного поведения. От этого эмпирического исследования взяли начало эксперименты, имеющие целью разработку стратегии по разрыву патологического замкнутого круга. Сразу стало понятно, как он образуется – вследствие динамики между появлением расстройства и безуспешных попыток победить его со стороны пациента. После долгого периода экспериментального поиска эффективных решений мы сумели создать серию терапевтических стратагем, смоделированных в соответствии с заболеванием субъекта, которые оказались в состоянии разрушить эту зависимость и полностью освободить пациента от его недуга.

Такой же тип исследования-вмешательства применялся и в дальнейшем для большинства самых выраженных форм психопатологий. Другими словами, мы изучили характерные бесплодные попытки, которые порождали и поддерживали разные порочные круги, а затем использовали эти знания, чтобы применить терапевтические стратагемы, нарушающие этот дисфункциональный баланс.

Далее будут приведены некоторые примеры, ставшие результатом нашей работы: разные классы клинических проблем и соответствующие им решения. Это лишь мимолетный взгляд на панораму, чересчур обширную, чтобы рассмотреть ее полностью.

В случае панического расстройства

Мы рассматривали панические атаки как проблему, механизм которой необходимо изучить, включая попытки ее решения, и обнаружили, что подверженные им люди следуют одному и тому же сценарию: всеми силами пытаются избежать ситуаций, которые могут их спровоцировать, ищут помощи и поддержки у других и стараются контролировать собственные реакции, подавляя и рационализируя свои порывы.

То есть мы смогли определить провальную стратегию борьбы с паникой как совокупность избегания, просьбы о помощи и попытки контроля. Каждый из этих компонентов по отдельности и все они вместе подпитывают неспособность субъекта справиться со страхом, если он становится патологическим. Каждый раз, когда получалось избежать рискованного положения, лишь подтверждал существование опасности и увеличивал тревогу. Любая предложенная и полученная помощь привлекала внимание к собственной беспомощности и лишала уверенности в способности справиться самостоятельно. Желание рационально контролировать свои импульсы все обостряло. Психофизиологические исследования выявили, что паника замещается, когда испытуемый старается следить за своими нежелательными реакциями, но при этом они обостряются настолько, что человек теряет над ними контроль. С помощью томографа, фиксирующего, какие участки нервной системы активизируются при панических атаках, удалось подтвердить этот психофизиологический парадокс. Например, при учащенном сердцебиении или нехватке дыхания именно усилия по восстановлению контроля над этими двумя естественными процессами и ухудшают состояние. Попытка решения сама становится проблемой.

Для каждой из трех указанных выше дисфункциональных попыток решения была разработана терапевтическая техника, прерывающая ее использование или меняющая ее воздействие.

Что касается психофизиологического парадокса, начиная с восьмидесятых стали применять технику «худшего исхода». Она заключается в том, чтобы помочь человеку научиться преувеличивать страх, чтобы уменьшить его (как в случае «испуганного воина», который мы рассмотрели раньше). Получается парадокс, способный породить терапевтический контрпарадокс, который может заблокировать парадокс патологический. Большинство ученых сегодня признают, что это основной метод лечения панических расстройств.

Параллельно необходимо продемонстрировать пациенту, насколько опасно продолжать просить о помощи. Можно так и остаться в этом замкнутом круге. Воспользовавшись «техникой скалолаза», нужно спланировать серию контризбеганий, от самого незначительного к более серьезному. Применение модели Стратегического решения проблем позволяет нам сконцентрироваться на решении, не отвлекаясь на анализ личности и ее конкретных обстоятельств. Таким образом, за срок между двумя и четырьмя месяцами пациент справляется с болезнью, на которую Всемирная организация здравоохранения обращает особое внимание, поскольку она затрагивает 20% людей.

В случае одержимости и навязчивого влечения

Что касается обсессивно-компульсивных расстройств, то и здесь исследование-вмешательство выявило характерные попытки решения. Тут порочный круг в основном получается в результате контроля, поначалу рационального, над собственными мыслями и действиями, который порождает абсолютно нерациональные мысли и поведение. Возьмем, к примеру, тех, кто боится заразиться СПИДом или другими инфекциями: они становятся одержимы чистотой как личной, так и места, где живут. Учитывая динамику, при которой проблему подпитывают ритуалы, совершаемые компульсивно, предлагаемая техника (как в случае с неуверенным инженером и ритуалами проверки) заключается в спланированном и стандартизированном контрритуале, цель которого – обрести контроль над своей фобией, вместо того чтобы подчиняться ей. Он может быть разным, в зависимости от выбранного субъектом ритуала. Например, возмещающий ритуал служит исправлению того, что случилось: «Я моюсь, потому что замарался». Упреждающий нужен для предотвращения неприятности: «Я проверяю, выключена ли плита и закрыт ли кран, чтобы не было утечек». Ритуал может нести умилостивительную функцию: «Я делаю это, чтобы не случилось то, чего я боюсь». А может быть магическим, когда наделяется властью изменять реальность. Для каждого типа обсессивно-компульсивного ритуала применяется свой контрритуал, прерывающий постоянное повторение.

Следующий шаг подразумевает использование техники скалолаза: субъект подвергает себя сначала самому минимальному риску, затем увеличивает его, пока полностью не избавится от навязчивых мер предосторожности, создающих иллюзию защиты.

Как уже говорилось ранее, в случае обсессивно-компульсивного расстройства особенно очевидно, что часть вмешательства остается идентичной, а часть подстраивается к особенностям фобии и ритуалам, выбранным субъектом, чтобы соответствовать их конкретным логическим критериям.

Важно подчеркнуть, что многочисленные исследования тысяч испытуемых, проведенные по всему миру, доказали, что благодаря такому подходу пациент быстро излечивается от болезни, которая считается одним из самых опасных психиатрических нарушений. Раньше оно не поддавалось даже электрошоковой терапии.

В