Гастропротекция. Руководство для практических врачей - Елена Ивановна Вовк

обладают ИПП, для которых характерен не печеночный СУР 450 метаболизм, в частности – рабепразол или в меньшей степени – пантопразол.

ИПП обладают общими для всех препаратов чертами:

✓ похожий механизм действия, главным звеном которого является блокирование Н+/К+-АТФазы;

✓ быстрое всасывание в двенадцатиперстной и других отделах тонкой кишки;

✓ неустойчивость к воздействию кислого содержимого желудка;

✓ высокие уровни активации в кислой среде;

✓ короткий период полувыведения (T1/2): не более 1–1,7 часа (который может быть несколько больше при почечной недостаточности);

✓ увеличение эффективности некоторых неустойчивых в кислой среде препаратов за счет подъема уровня рН в желудке;

✓ риск осложнений после лечения ИПП у беременных, а также у родившихся у них детей;

✓ врожденная или приобретенная резистентность к препаратам у части (до 10 %) пациентов;

✓ около 3–10 % пациентов имеют те или иные генетические особенности, которые сказываются на эффективности препарата, времени полувыведения, скорости метаболизма и других важных для излечения характеристиках.

Внепеченочный метаболизм рабепразола (до 80 %) обеспечивает минимальный риск лекарственных взаимодействий и максимальную безопасность при одновременном приеме нескольких препаратов. Эффект рабепразола максимален уже после первого приема, так как препарат активируется в широком диапазоне pH (0,8–4,9). Разо – рабепразол Dr. Reddy’s – одобрен FDA, имеет удобные упаковки по 30 таблеток и доступен по цене.

В амбулаторной практике ИПП показаны для плановой терапии заболеваний ЖКТ, ассоциированных с гиперацидностью:

✓ ГЭРБ и неэрозивная рефлюксная болезнь;

✓ язва желудка и/или ДПК;

✓ хронический гастрит и дуоденит;

✓ функциональная диспепсия;

✓ хронический панкреатит;

✓ синдром Золлингера-Эллисона;

✓ повреждения слизистой оболочки желудка, вызванные приемом НПВП;

✓ болезни и состояния, при которых показана эрадикация Helicobacter pylori;

✓ осложнения ГЭРБ: язвы пищевода и пищевод Барретта;

✓ рефлюкс-индуцированные заболевания органов дыхания: ларингофарингеальная рефлюксная болезнь и бронхиальная астма;

✓ первичная и вторичная профилактика ЖКК у пациентов с высоким риском эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений.

ИПП занимают основное место в схемах эрадикации Helicobacter pylori как при кислотозависимых заболеваниях, так и при относительных показаниях: при необходимости профилактики рака желудка, лечении функциональной диспепсии и НПВП-гастропатии.

Омепразол разрушается в кислой среде желудка, поэтому для сохранения его стабильности используются кишечнорастворимые пеллеты. Размер пеллет является важным аспектом, поскольку влияет на однородность дозирования и определения количественного показателя действующего вещества. Для поддержания необходимого количества омепразола пеллеты должны быть размером 1–2 мм, достигается это путем просеивания через 2 сита: первое сито позволяет отсеивать пеллеты диаметром более 2 мм, второе сито отсеивает пеллеты диаметром менее 1 мм. Отсеянные пеллеты подвергаются уничтожению, потому что не позволяют поддерживать необходимую концентрацию препарата в крови. Пеллеты омеза признаны стабильными по таким параметрам качества, как однородность дозирования и количественное определение.

Важнейшей частью фармакопейного анализа является контроль частоты лекарственных препаратов. Значимость и необходимость контроля частоты обусловлена тем, что присутствие посторонних примесей в лекарственных препаратах не только снижает их фармакологическое действие, но и часто делает их опасными для здоровья человека. Автоматизированная система производства в соответствии с международными стандартами GMP минимизирует влияние человеческого фактора, а также исключает возможность попадания посторонних примесей. Пеллеты омеза проходят 37 тестов контроля качества в течение 100 часов и признаны стабильными по такому параметру качества, как отсутствие посторонних примесей.

Омепразол чувствителен к температурному режиму, действию влаги и света. Прозрачный блистер поглощает свет, поэтому не способен поддерживать одинаковый температурный режим, а также не защищает препарат от разрушающего действия влаги и света, вследствие чего стабильность пеллет нарушается, что отражается на таком показателе, как растворимость. Для сохранения стабильности пеллет необходимо хранить препарат в прочной двухсторонней алюминиевой фольге, которая отражает свет, позволяя поддерживать одинаковый температурный режим на всем протяжении транспортировки и хранения, а также защищает препарат от губительного действия влаги. Пеллеты омеза, упакованные в надежный алюминиевый стрип, признаны стабильными по такому параметру качества, как растворение.

В группе A02BD АТХ-классификации «Комбинации препаратов для эрадикации Helicobacter pylori» перечислены ИПП в комбинациях с различными антибиотиками, предназначенными для лечения Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний пищеварительного тракта:

✓ A02BD01 Омепразол, амоксициллин и метронидазол;

✓ A02BD02 Лансопразол, тетрациклин и метронидазол;

✓ A02BD03 Лансопразол, амоксициллин и метронидазол;

✓ A02BD04 Пантопразол в комбинации с амоксициллином и кларитромицином;

✓ A02BD05 Омепразол, амоксициллин и кларитромицин;

✓ A02BD06 Эзомепразол, амоксициллин и кларитромицин;

✓ A02BD07 Лансопразол, амоксициллин и кларитромицин;

✓ A02BD09 Лансопразол, кларитромицин и тинидазол;

✓ A02BD10 Лансопразол, амоксициллин и левофлоксацин.

Эрадикация Helicobacter pylori не всегда достигает цели. Очень широкое и неправильное применение распространенных антибактериальных средств привело к повышению устойчивости к ним Helicobacter pylori. Признано, что в разных странах мира (разных регионах) целесообразно применение разных схем. В абсолютном большинстве схем обязательно присутствует один из ИПП в средней суточной терапевтической дозе. Наличие в схеме ИПП значительно повышает эффективность антибиотиков и резко увеличивает процент успешных эрадикаций. Исключение, когда ИПП не применяются – атрофия слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией, подтвержденная при рН-метрии. Конкретные рекомендации по эрадикации Helicobacter pylori даны в Стандартах диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний, принятых Научным обществом гастроэнтерологов России в 2010 году.

Режим дозирования ИПП базируется на целевом уровне рН в теле желудка, который необходимо поддерживать для успешного лечения (табл. 4). Многочисленными исследованиями была показана прямая зависимость между быстротой достижения и длительностью поддержания кислотности в просвете желудка с рН > 4,0 и достижением эффекта от лечения. Чем меньше кислотность содержимого желудка, тем раньше излечиваются язвы и эрозии в пищеводе, желудке и ДПК: купируются симптомы, достигается эрадикация Helicobacter pylori и происходит восстановление слизистой оболочки по данным эндоскопии. Для успешного лечения большинства кислотозависимых заболеваний необходимо, чтобы рН в желудке был > 4,0 в течение > 16 часов в сутки. Более детальными исследованиями установлено, что каждому из кислотозависимых заболеваний отвечает свой критический уровень кислотности, которая должна быть удержана > 16 часов в сутки (8).

Таблица 4

Целевые уровни рН при лечении КЗЗ

Для поддержания рН = 3–4 необходимо назначить минимальную терапевтическую дозу, а для достижения рН = 5–6 – максимальную терапевтическую дозу уже на старте лечения (табл. 5). Наиболее высокие дозы ИПП при приеме внутрь рекомендованы для лечения ГЭРБ и ее осложнений (эрозивно-язвенный эзофагит, пищевод Баррета). Для лечения ГЭРБ ИПП в течение 4–8 недель применяют в максимальных суточных дозах 1 раз в день. У рефрактерных пациентов, которые ранее уже получали стандартные дозы ИПП, максимальную однократную дозу назначают дважды в день продолжительностью до 8 недель (9).

Два препарата из группы ИПП – омепразол и лансопразол – во всем мире сертифицированы для безрецептурной продажи в минимальной действующей дозе: 10 мг в таблетках для обеспечения доступности доврачебного применения при изжоге и диспепсии у пациентов с высоким риском гастродуоденальных поражений.