Гастропротекция. Руководство для практических врачей - Елена Ивановна Вовк

class="p1">✓ поражения ЖКТ при черепно-мозговой травме;

✓ НПВП-гастропатия.

Показания для применения пирензепина (парентерально):

✓ тяжелые формы язвенной болезни желудка;

✓ болезнь Золлингера-Эллисона;

✓ лечение и профилактика ЖКК.

Назначают внутрь и парентерально: внутрь по 0,05 г (50 мг) утром и вечером за 30 минут до приема пищи; запивают небольшим количеством воды. Курс лечения не менее 4 недель (4–8 недель) без перерыва. При тяжелых обострениях вводят внутримышечно и внутривенно (медленно) по 10 мг (1 ампула) каждые 8–12 часов. После улучшения состояния (через 2–3 дня) переходят на прием препарата внутрь.

Антациды и обволакивающие средства

Антациды (от греч. ἀντἰ- – против, лат. Acidus – кислый) – лекарственные препараты, механизм действия которых основан на химической нейтрализации HCl в составе желудочного сока.

В АТХ-классификации антациды входят в раздел «Препараты для лечения заболеваний, связанных с нарушением кислотности», код A02A, включающий 8 подгрупп:

✓ A02AA Препараты магния;

✓ A02AB Препараты алюминия;

✓ A02AC Препараты кальция;

✓ A02AD Комбинация препаратов алюминия, кальция и магния;

✓ A02AF Антациды в сочетании с ветрогонными препаратами;

✓ A02AG Антациды в сочетании со спазмолитиками;

✓ A02AH Антациды в сочетании с натрия бикарбонатом;

✓ A02AX Антациды в сочетании с другими препаратами.

При этом в одну группу АТХ попадают препараты с принципиально отличающимся действием, фармакокинетикой и потенциально опасными нежелательными эффектами: как всасывающиеся, так и не всасывающиеся.

Эффективность антацидного препарата in vitro оценивают посредством расчета его кислотонейтрализующей активности (КНА) – количество HCl, которое способна нейтрализовать определенная доза этого препарата (10 мл) теоретически.

Всасывающиеся антациды, попадая в желудок, нейтрализуют HCl и способны (или продукты их реакции с HCl) всасываться в кровь.

К всасывающимся антацидам относятся:

✓ натрия гидрокарбонат (сода – NaHCО3);

✓ магния окись (жженая магнезия);

✓ магния карбонат основной – смесь Mg(OH)2, 4MgCО3, Н2О;

✓ кальция карбонат основной – СаСО3;

✓ смесь Бурже (гидрокарбонат натрия + сульфат натрия + фосфат натрия);

✓ смесь Ренни (кальция карбонат + магния карбонат);

✓ смесь Тамс (кальция карбонат + магния карбонат);

✓ смесь Гевискон (натрия гидрокарбонат + кальция карбонат + алгинат).

Противокислотное действие всасывающихся антацидов отличается быстротой, небольшой продолжительностью, а также вариабельностью у препаратов разного состава. Благодаря участию альгинатов в формировании механического барьера, который предупреждает заброс кислого содержимого желудка в пищевод, препараты этой группы используются в основном при лечении ГЭРБ.

Однако нейтрализация HCl всегда сопровождается образованием углекислого газа, приводящим к растяжению желудка с усугублением недостаточности кардии, дискомфорту и последующей отрыжкой воздухом:

Кроме того, противокислотное действие невсасывающихся антацидов сопряжено с развитием феномена «рикошета»: вслед за активным ощелачиванием содержимого желудка следует активная стимуляция секреции HCl. Наиболее активными рикошетными стимуляторами кислотности являются карбонаты Са, Mg и Na.

Рисунок 11. Синдром «кислотного рикошета» при терапии всасывающимися антацидами.

При приеме больших доз антацидов всасывание ионов карбоната может стать причиной алкалоза. У детей применение карбонатных антацидов в сочетании с молочным рационом может привести к развитию молочно-щелочного синдрома с тошнотой/рвотой, полиурией, транзиторной азотемией. Активное поступление ионов Са также приводит к гиперкальциемии и стимулирует развитие камней в почках. Таким образом, применение всасывающихся антацидов в амбулаторной практике рекомендовано для симптоматического кратковременного купирования изжоги и диспепсии.

Невсасывающиеся антациды содержат гидроксид алюминия, фосфат алюминия, гидроксид магния. Противокислотное действие невсасывающихся антацидов достигает 2,5–3 часов после приема разовой дозы. В течение этого времени благодаря высокой буферной емкости в отношении HCl эти препараты способны поддерживать кислотность в просвете желудка в пределах 3–4 ед. рН.

Невсасывающиеся антациды:

✓ алюминиево-магниевые антациды, содержащие алгелдрат + магния гидроксид: маалокс, алмагель, тальцид;

✓ алюминиевая соль фосфорной кислоты: фосфалюгель.

Алюминиево-магниевые антациды обладают наибольшей КНА, которая преимущественно зависит от содержания в препарате гидроокиси магния. Так, например, КНА 10 мл суспензии маалокса с высоким содержанием гидроокиси магния (600 мг Mg(OH) и 525 мг Al(OH)3) значительно превышает КНА 10 мл альмагеля (200 мг Mg(OH) и 600 мг Al(OH)3) (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительные характеристики основных невсасывающихся антацидов

Таблица 7

Результаты рН-метрии с применением распространенных невсасывающихся антацидов (30)

Рисунок 12. Сравнительные рН-граммы (антральная часть желудка), показывающие кислотонейтрализующее действие алмагеля и маалокса. На графиках показано время начала действия и длительность действия препаратов (30).

В ЦНИИ Гастроэнтерологии с помощью внутрижелудочной рН-метрии было проведено исследование КНА различных антацидов (табл. 7). Анализ рН-грамм показал, что максимальные цифры кислотности после приема различных антацидов отличались незначительно. Однако время начала действия и выраженность ощелачивающего эффекта – время достижения максимальных цифр рН и длительность «удержания» максимального эффекта наиболее оптимальными были у маалокса (рис. 12).

Согласно современным взглядам, антациды не являются препаратами первого выбора при лечении КЗЗ. Тем не менее антациды, содержащие алгелдрат + гидроокись магния и обладающие высокой КНА, показаны:

✓ при необходимости быстрого купирования болей в первые сутки приема ИПП до разворачивания блокады продукции HCl;

✓ при длительно незаживающих язвах, язвах > 1,0 см – в комбинации с ИПП с целью цитопротекции (феномен фиксации факторов роста);

✓ при предшествовавшем лечении H2-бло-каторами для нивелирования «кислотного рикошета» при синдроме отмены;

✓ «по требованию» для купирования эпизодических болей и изжоги, особенно при ночном кислотном прорыве;

✓ по окончании комбинированной эрадикационной терапии – для улучшения качества язвенного рубца и предотвращения раннего повторного заражения Helicobacter pylori;

✓ в качестве противорецидивной терапии при пептической язвенной болезни;

✓ на фоне приема НПВП для профилактики гастро- и дуоденоэнтеропатии как самостоятельно, так и в комплексе с антисекреторными средствами;

✓ для лечения острого токсического гастрита и дуоденита (химического, алкогольного, лекарственного и др.) (31, 32).

КНА фосфалюгеля значительно уступает маалоксу, альмагелю и всасывающимся антацидам (табл. 8). Считается, что благодаря высокой буферности и низкой растворимости, антацидное действие фосфалюгеля пропорционально рН: чем выше кислотность, тем активнее действие этого препарата. Фосфалюгель в большей степени является не антацидом, а препаратом обволакивающего действия. Вследствие минимальной растворимости обладает наименьшей токсичностью, обусловленной всасыванием ионов Al. Показания для применения фосфалюгеля у взрослых и детей практически эквивалентны:

✓ язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

✓ гастрит с нормальной или повышенной секреторной функцией;

✓ диафрагмальная грыжа; рефлюкс-эзофагит;

✓ синдром неязвенной диспепсии; функциональная диарея;

✓ желудочные и кишечные расстройства, вызванные интоксикацией, приемом лекарственных препаратов, раздражающих веществ (кислоты, щелочи), алкоголя.

СОВРЕМЕННЫЕ НЕВСАСЫВАЮЩИЕСЯ Al-Mg АНТАЦИДЫ:

✓ высокая кислотонейтрализующая активность;

✓ высокая адсорбирующая способность для желчных кислот;

✓ буферность действия с 3< рН< 5 ед.;

✓ только частичная инактивация пепсина;

✓ отсутствие рикошетного увеличения секреции;

✓ отсутствие нагрузки натрием, алюминием и магнием;

✓ быстрое развитие и длительность