Гастропротекция. Руководство для практических врачей - Елена Ивановна Вовк

class="p1">Так, в развитии язвы желудка и/или ДПК решающим звеном является гиперацидность в просвете желудка, которая стала результатом дисбаланса между факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки. Однако среди про-язвенных факторов также в развитии язвы играют роль: HР-ассоцированный гастрит, курение как активатор гиперацидности и гиперпродукции пепсина, воздействие на слизистую оболочку желчных кислот/лизолицетина и панкреатических ферментов, ишемия слизистой оболочки с нарушением секреции муцина и бикарбоната, злоупотребление алкоголем, возможный прием НПВП и АСК, также нарушающих простагландинзависимую гастропротекцию. При этом основным патогенетическим звеном в данном случае будет гиперацидность, а препаратами первого выбора в данном случае станут противокислотные средства. Секреция HCl является основной терапевтической мишенью при лечении неоднородной группы заболеваний, объединяемых термином «кислотозависимые заболевания» (КЗЗ). Такие заболевания развиваются вследствие преимущественной кислотной агрессии желудочного сока, которая может быть первичной как при петической язвенной болезни, или развиться вторично, как при приеме НПВП (рис. 7).

Рисунок 7. Схема взаимодействия факторов агрессии/защиты в развитии эрозивно-язвенных гастродуоденальных поражений.

Спектр патологических состояний, которые включает в себя понятие КЗЗ, довольно широк:

✓ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);

✓ функциональная диспепсия;

✓ хронический гастрит;

✓ хронический гастродуоденит;

✓ язвенная болезнь желудка/ДПК;

✓ эрозивно-язвенные поражения желудка и ДПК на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов;

✓ эрозивно-язвенные поражения желудка и ДПК, ассоциированные с гиперпаратиреозом;

✓ синдром Золлингера-Эллисона;

✓ хронический панкреатит.

Гастропротекторы: определение и классификация

Гастропротекторы – лекарственные препараты, способствующие восстановлению нормальной физиологии и увеличивающие резистентность к факторам агрессии или уменьшающие масштаб их повреждающего действия.

Согласно АТХ лекарственных средств, гастропротекторы относятся к разным подгруппам общей группы А – «Препараты, влияющие на пищеварительный тракт и обмен веществ» (табл. 2).

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация – международная система классификации лекарственных средств: АТХ. Классификация ведется Сотрудничающим центром ВОЗ по методологии статистики лекарственных средств в Осло, Норвегия. Принята Минздравом РФ («Государственный реестр лекарственных средств», МЗ РФ, Москва, 2002).

Основное назначение ATХ – представление статистических данных о потреблении лекарственных средств. В настоящее время для характеристики лекарственных средств также широко используется Фармакологический указатель.

Как следует из названия рубрик АТХ, ядром всей группы являются средства, подавляющие секрецию HCl в желудке и применяемые при язвенной болезни и гастроэзофагальной рефлюксной болезни – ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-рецепторов к гистамину. Эти препараты наиболее широко распространены в медицинской практике и часто применяются терапевтами. Препараты различного механизма действия, активирующие физиологические механизмы гастропротекции, в общей практике применяются существенно реже, но становятся все более актуальными.

Таким образом, термин «гастропротекторы» является собирательным и включает лекарства с различным механизмом действия, применение которых в целом направлено на предотвращение образования язв/эрозий и ЖКК.

Таблица 2

АТХ лекарственных средств для терапии заболеваний, связанных с нарушением кислотности

Вследствие значительной распространенности противокислотных антисекреторных препаратов применение понятия «гастропротекторы» в практике медицины не только целесообразно, но и становится все более актуальным, поскольку позволяет привлечь внимание к альтернативным средствам, восстанавливающим физиологические механизмы защиты гастродуоденальной слизистой оболочки.

Антисекреторные препараты – препараты первого выбора для гастропротекции

Механизм действия Н2-блокаторов основан на блокировании рецепторов к гистамину подтипа Н2 ,которые находятся на цитоплазматической мембране париетальных (обкладочных) клеток слизистой оболочки основных желудка.

Из истории блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов История Н2-блокаторов началась в 1972 году, когда под руководством Джеймса Блэка в лаборатории компании Smith Kline French (Великобритания) было синтезировано и исследовано большое число соединений, сходных по структуре с молекулой гистамина. Первый селективный Н2-блокатор буримамид оказался недостаточно эффективным. Дальнейшие исследования привели к созданию циметидина, который успешно прошел клинические исследования и был одобрен к применению в медицинской практике в 1974 году как первый селективный Н2-блокатор. Появление Н2-блокаторов в свое время сыграло революционную роль в лечении КЗЗ, поскольку привело к значительному уменьшению числа хирургических ваготомий. За это открытие Джеймс Блэк получил Нобелевскую премию в 1988 году.

Стимуляция Н2-гистаминовых рецепторов эндогенным гистамином приводит к выбросу HCl из цитоплазмы в просвет желудка. Фармакологическая блокада Н2-гистаминовых рецепторов, напротив, нарушает гистамин-зависимый процесс выделения НCl в просвет желудка (рис. 8). Механизм действия Н2-блокаторов не затрагивает синтез и секрецию HCl внутри париетальных клеток, таким образом прекращение блокады рецепторов при колебании концентрации препарата в плазме незамедлительно приводит к восстановлению гиперацидности в просвете желудка, что является причиной меньшей, чем у ИПП, эффективности этого класса препаратов (рис. 9).

Рисунок 8. Механизмы гормональной регуляции секреции HCl в желудке (G-рецептор к гастрину, Н2-рецептор к гистамину, М3-рецептор к ацетилхолину (18).

Сохранение HCl в цитоплазме париетальных клеток приводит к развитию феномена «кислотного рикошета» при отмене Н2-блокаторов, чего не происходит при прекращении приема ИПП. Кроме того, Н2-блокаторы не влияют на гастрин- и ацетилхолин-зависимые механизмы стимуляции секреции HCl, что является причиной критически низкой эффективности Н2-блокаторов у значительной части пациентов с соответствующими особенностями регуляции секреции HCl.

Рисунок 9. Сравнение суточной антисекреторной активности блокаторов Н2-рецепторов (ранитидин) и омепразола (1).

Широкое применение H2-блокаторов ограничивается частыми побочными эффектами и достаточно широким нежелательным лекарственным взаимодействием (опиоидные анальгетики, анксиолитики, снотворные, нейролептики, антиаритмические препараты), несколько меньшим у фамотидина и низатидина (19). Наиболее часто при применении H2-блокаторов развиваются головная боль, диспепсия, диарея. Реже – тромбоцитопения, аритмии, гипотензия, Clostridium difficile-ассоциированная диарея. Дозы H2-блокаторов необходимо корректировать у пациентов со снижением клиренса креатинина (табл. 3). При лечении Н2-блокаторами нередко развивается тахифилаксия – уменьшение лечебного действия, обусловленное постепенной стимуляцией образования эндогенного гистамина к концу первых 24 часов приема (23, 24). Таким образом, в отличие от ИПП, Н2-блокаторы не могут быть рекомендованы для длительного лечения КЗЗ в амбулаторном режиме. Как и при терапии ИПП, у 1–5 % пациентов имеется полная резистентность к лечению H2-блокаторами. Таким образом, они по выраженности всех фармакодинамических эффектов (противокислотной активности, длительности действия, риску синдрома отмены и побочных эффектов) уступают ИПП. Тем не менее некоторые Н2-блокаторы (фамотидин и реже – ранитидин) продолжают применять в анестезиологической и реанимационной практике, а также у пациентов с резистентностью к ИПП.

Таблица 3

Некоторые фармакологичекие характеристики Н2-блокаторов (20)

Особенности лекарственного действия сузили сферу применения Н2-блокаторов состояниями, при которых необходима срочная кратковременная