Гастропротекция. Руководство для практических врачей - Елена Ивановна Вовк

базальной секреции HCl): 1,5–2,0 ед. pH. При рН<1,5 единиц говорят о гиперацидности, при рН= 2,1–5,9 ед. – о гипоацидности, при рН>6,0 ед. – об анацидности желудка. Несмотря на то что на базальную секрецию HCl влияют многие факторы, ее величина в желудке у здорового человека при обычных условиях практически постоянна и не превышает 5–7 ммоль в час. Однако и у здоровых людей базальная секреция может увеличиваться при остром и хроническом стрессе, у курильщиков, при нарушениях сна, на фоне злоупотребления кофе и крепким чаем, а также при приеме лекарств, содержащих ксантины (теофиллин). Базальная секреция уменьшается после ваготомии, при приеме антихолинергических лекарственных средств, Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы (ИПП).

При поступлении пищи количество свободной HCl в содержимом желудка на некоторое время уменьшается до 2,5–3 ед. рН, однако в течение от 10 мин до 1,5 ч происходит активация секреции – дебит HCl нарастает до величин, иногда превышающих базальные уровни. Стимуляция секреции HCl начинается еще до попадания пищи в желудок. Первую фазу секреции (так называемую цефалическую) запускают запах, вид и вкус пищи, воздействие которых передается от центральной нервной системы по вагусным афферентным путям. Наиболее значительная фаза секреции – желудочная, начинается после попадания пищи в желудок. Растяжение желудка запускает выделение гастрина из G-клеток, расположенных в пилорическом отделе желудка. Гастрин, воздействуя на париетальные клетки напрямую или через активацию ECL-клеток с высвобождением гистамина, стимулирует продукцию HCl. Фаза стимулированной секреции длится в течение всего цикла пищеварения в желудке, а также и после эвакуации первых порций химуса в ДПК. Стимулированная секреция одновременно активирует секрецию основного блокатора секреции HCl – соматостатина D-клетками пилорического отдела желудка.

✓ Нормальная кислотность в пищеводе: pH = 6,0–7,0.

✓ Кислотность на поверхности эпителиального слоя, обращенного в просвет желудка: pH = 1,5–2,0.

✓ Кислотность в глубине эпителиального слоя желудка: около pH = 7,0.

✓ Нормальная кислотность в антральном отделе желудка: pH = 1,3–7,4.

✓ Нормальная кислотность в луковице двенадцатиперстной кишки: pH = 5,6–7,9.

✓ Кислотность сока тонкой кишки: 7,2–7,5 рН; при усилении секреции достигает pH = 8,6.

✓ Кислотность сока толстой кишки: pH = 8,5–9,0.

В антральном отделе желудка кислотность может колебаться в пределах 1,3–7,4 ед. рН. Однако в медицинской практике принято оценивать не кислотность, а компенсацию ощелачивания в антральном отделе. При рН>4 ед. кислотонейтрализующая функция антрального отдела считается нормальной или компенсированной. При рН>1,5–3,9 ед. – субкомпенсированной, при рН<1,5 единиц – декомпенсированной. В пилорическом отделе, как и в ДПК, среда секрета должна быть близка к нейтральной или слабощелочной с рН>5 единиц. При рН в просвете ДПК < 3,5 единицы (ацидификация ДПК) при недостаточной секреции гидрокарбоната в антральном и пилорическом отделах желудка, ДПК и поджелудочной железе развивается кислотная деструкция панкреатических ферментов с нарушением полостного пищеварения и появления симптомов диспепсии различной тяжести.

Таким образом, кислотность в просвете желудка варьирует посредством баланса между секрецией HCl (включение большего/меньшего количества париетальных клеток и нейтрализацией HCl бикарбонатом желудочного сока, секреция которого во всех структурах прямо зависит от кровообращения в артериолах и физиологического уровня простагландина Е2 в слизистой. Чем быстрее секреция HCl, тем меньше она нейтрализуется и тем выше кислотность в просвете желудка. Однако какой бы ни была кислотность в просвете желудка и ДПК, на поверхности клеток эпителия, под слоем муцина среда всегда щелочная, поскольку эпителиоциты слизистой желудка также постоянно секретируют бикарбонат. Эндогенные стимуляторы секреции бикарбоната – сама HCl, соматостатин, активация блуждающего нерва или введение холиномиметиков. Ингибиторы секреции бикарбоната: активация симпатического отдела вегетативной нервной системы – агонисты (стимуляторы) а-адренорецепторов, этанол, желчные соли, терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Таким образом, секреция бикарбоната эпителием желудка и железами желудка, ДПК и поджелудочной железой является важнейшим фактором физиологической гастропротекции и обеспечения эффективного полостного пищеварения в тонкой кишке.

Помимо HCl и пепсина, слизистая оболочка желудка и ДПК постоянно подвергается воздействию целого набора других экзогенных и эндогенных агрессивных субстанций. К важным эндогенным факторам агрессии также необходимо отнести желчь и панкреатические ферменты. Экзогенные факторы агрессии в основном попадают в желудок через рот – это бактерии, в первую очередь Helicobacter pylori (HP), вирусы, алкоголь и его суррогаты, лекарства (НПВП и аспирин, глюкокортикоиды, цитостатики, антибиотики и др.), раздражающие компоненты пищи (перец, канцерогенные масла и др.), случайно принятые внутрь токсиканты. Экзогенные факторы (ксенобиотики) могут воздействовать на желудок гематогенно. Это аллергены и цитокины, провоспалительные и вазоактивные медиаторы, продукты нормального и патологического метаболизма (мочевина, мочевая кислота, продукты деградации белка при алкогольной болезни печени и др.). Также гематогенно в слизистую желудка и ДПК могут попадать: вирусы, бактерии и их токсины, лекарства, химические субстанции, соли тяжелых металлов и др., поступающие в организм парентерально.

Таблица 1

Механизмы повреждения слизистой оболочки желудка (5)

Таким образом, вторым важнейшим механизмом физиологической гастропротекции, способным защитить слизистую оболочку как от внутрипросветных, так и гематогенных факторов агрессии, является секреция желудочной слизи. Состав желудочной слизи входят: вода – около 95 % массы; муцины – 3 %; свободные белки, нуклеиновые кислоты и липиды – 0,5–2 %; соли и другие компоненты, удаляемые с помощью диализа – 1 %. Основным компонентом желудочной слизи, придающим ей объем, вязкость и буферные свойства, являются муцины. Муцины слизи содержат гликопротеины, которые способны в большом объеме связывать воду с образованием коллоида – плотного геля, отделяющего поверхность клеток слизистой оболочки от содержимого желудка. Слизистый барьер обеспечивает химическую защиту от постоянно действующей эндогенной агрессии HCl и протеолитических ферментов, поступающих с пищей агрессивных соединений и микроорганизмов, а также предотвращает механическое и термическое повреждение слизистой оболочки. Избирательным стимулятором синтеза и секреции слизи в желудке является серотонин. «Качественная» желудочная слизь с высоким содержанием полноценных молекул муцинов принципиально важна для эффективной гастропротекции и активной регенерации покровно-ямочного эпителия. Именно слой слизи поддерживает градиент рН между поверхностью слизистой оболочки (рН = 1,5–3,5) и мембраной клеток покровно-ямочного эпителия (рН = 6,0–8,0). Этот градиент существует благодаря 1) постоянной секреции ионов бикарбоната (НСО-) клетками эпителия; 2) замедлению обратной диффузии ионов водорода (Н+) из просвета желудка к поверхности клеток покровно-ямочного эпителия. Активность гастропротекции базируется на активном кровообращении в артериолах и капиллярах, которое в слизистой оболочке желудка прямо зависит от синтеза простагландина Е2. Многие из факторов, повреждающих слизистую оболочку желудка, имеют единый патогенез и способны потенцировать друг друга (рис. 6).

Рисунок 6. Основные причины гиперацидности/ язвообразования и действие ИПП (6).