Тревожный пациент. 95 вопросов врачу-терапевту - Георгий Олегович Сапего

в какую-то сторону. Бывает даже, что болит совсем не то место. У парня с пневмонией как раз так и получилось.

Отраженная боль связана со спинным мозгом. Тот же сегмент спинного мозга, в который входят нервы от внутренних органов, отвечает за чувствительность какого-то участка кожи. Нервные импульсы перемешиваются, и нашему мозгу кажется, что болит не живот, а именно этот участок кожи.

Например, при проблемах в желчном пузыре начинает болеть правая лопатка. Это не значит, что воспаление из желчного пузыря прожгло живот до самой спины. Просто нервы от желчного пузыря и нервы от лопатки перемкнулись в одном и том же сегменте спинного мозга.

Отраженная боль обычно ощущается поближе к поверхности тела, скорее даже в коже. Люди жалуются, что у них «болит кожа».

Еще при отраженной боли напрягаются мышцы брюшной стенки. Именно от этого у больных с аппендицитом живот становится твердым, как доска.

При проблемах в желчном пузыре начинает болеть правая лопатка. А просто нервы от желчного пузыря и нервы от лопатки перемкнулись в одном и том же сегменте спинного мозга!

Может ли инфекция уползти в живот?

Может. Такое бывает у женщин с инфекцией в малом тазу. У них иногда начинает болеть плечо. Когда-то такую болезнь называли венерическим перигепатитом, то есть воспалением вокруг печени, причиной которого была гонорея или хламидии.

Эта инфекция распространяется из маточных труб. Трубы свободно открываются в брюшную полость, и гонорея с хламидиями вываливается туда же. Помотавшись по животу, зараза оседает на печени и вызывает воспаление ее капсулы. Сама ткань печени при этом не страдает. Еще есть мнение, что там какой-то аутоиммунный процесс поддает жару. А еще инфекция может залететь в печень с лимфой или с кровью. Причина – именно инфекция. В этом нет никаких сомнений. В тридцатых годах прошлого века таким больным вскрывали живот, а из дренажей потом получали возбудители гонореи. Воспаляется тот участок брюшины, который выстилает верхний правый отдел брюшной полости. Поэтому появляется боль в правом подреберье.

Там рядом диафрагма. Она тоже может воспаляться. От диафрагмы боль распространяется по ходу диафрагмального нерва. Болит где-то в районе ключицы. Получается, что от инфекции малого таза начинает болеть плечо! Перигепатит встречается в примерно в 10 % всех инфекций малого таза у женщин в возрасте 15–30 лет. Чаще причиной бывает хламидия.

Представляете, что можно нафантазировать о боли в правом подреберье? И холецистит, и дискинезия, и бульбит, и паразиты… А на самом деле там хламидия.

Или бывает все наоборот. У моей пациентки в больнице скорой медицинской помощи просмотрели аппендицит. Она была молодой, и поэтому у нее искали инфекцию малого таза.

Иногда у женщин с инфекцией в малом тазу начинает болеть плечо.

Зачем нам аппендикс

Долгое время аппендикс считали ненужным органом, который достался нам от предков.

У травоядных хорошо развита слепая кишка. Там ферментируется целлюлоза. Сначала предполагали, что и у наших предков в аппендиксе тоже переваривалась растительная пища. Примерно сто лет назад выяснили, что в стенке аппендикса есть лимфоидные бляшки, и решили, что он как-то участвует в иммунитете. Потом подумали, что аппендикс может быть хорошим резервуаром для полезных микробов.

Все знают, что у нас в кишечнике живут полезные бактерии. Многие люди пытаются восполнить дефицит микрофлоры, поедая добавки и продукты с пробиотиками. И аппендикс, возможно, запасает внутри себя микробов на черный день. Червеобразный отросток так расположен, что кишечное содержимое продвигается мимо него. И вредные, злые микробы, которые могли бы обидеть нашу микрофлору, тоже проходят мимо. Если вдруг случается кишечная инфекция, много полезной микрофлоры вылетит из кишечника вместе с поносом. Но только не микробы в аппендиксе! Они там прячутся.

В аппендиксе много биопленок. Биопленка – это способ существования колонии микроорганизмов, когда микробы окружают себя плотной слизистой массой, которая защищает их от неблагоприятных условий внешней среды. Биопленки прикреплены к слизистой оболочке аппендикса и работают примерно как клетки нашего кишечника. То есть они постоянно слущиваются – и нарастают снова. Возможно, биопленки стимулируют нашу иммунную систему, и это полезно. Нигде больше в нашем организме нет такого тесного контакта микробов с иммунитетом!

Раньше считали, что аппендицит бывает от закупорки просвета аппендикса. Потом выяснили, что это чаще происходит у жителей развитых стран, чем в странах победнее. Предположили, что дело в микробном окружении. В городах люди мало контактируют с почвой, растениями и животными. Поэтому иммунная система нападает на несчастных микробов в аппендиксе, которые «всегда под рукой».

Воспалительные заболевания кишечника – это болезнь Крона и язвенный колит. При них иммунитет атакует наш собственный кишечник. Начинается кровавый понос по тридцать раз в день. Есть мнение, что если воспалительное заболевание кишечника уже началось, то, удалив аппендикс, можно добиться улучшения, ведь как раз в аппендиксе и проходят подготовку озверевшие иммунные клетки.

Статистика указывает на то, что у людей с удаленным аппендиксом чаще случается рак кишечника. Наверное, дело в тех же озверевших иммунных клетках, которые проходят подготовку в аппендиксе. В норме эти клетки и нападают на опухоль, а если аппендикса нет, то некому будет нападать.

Аппендикс интересен тем, что нигде больше в нашем организме нет такого тесного контакта микробов с иммунитетом!

Реально ли вылечить аппендицит без операции? Если у человека с этим диагнозом нет каких-то осложнений, ему можно назначить на несколько дней антибиотики и почти в 90 % случаев добиться выздоровления. Хирургам такой подход не нравится, но иногда так сделать можно. От хирургии обычно воздерживаются люди, у которых уже были серьезные осложнения после предыдущих операций вроде спаек, или люди с психическими отклонениями. Правда, из тех, кого вылечили без операции, примерно 30 % все-таки приходится оперировать в течение ближайшего года по поводу очередного аппендицита. Еще бывали случаи, когда операцию не делали – и пропускали онкологию, которую можно было бы заметить и вовремя вылечить. Кое-кто даже считает, что, может, дело и не в антибиотиках, а в поддерживающем лечении, которое люди с аппендицитом получали в больнице.

Аппендицит встречается часто. Для каждого из нас действует вероятность примерно 8 %, что мы получим аппендицит в течение жизни. И похоже, что 70–90 % таких людей могут выздороветь вообще без лечения. Только эту группу невозможно точно идентифицировать. Поэтому придется резать.

Рискованно отказываться от операции пожилым больным, людям с иммунодефицитом или тяжелыми сопутствующими заболеваниями.