Тревожный пациент. 95 вопросов врачу-терапевту - Георгий Олегович Сапего

они будут производить много газа. Получится вздутие живота. Человек, уже имеющий проблемы с печенью, становится очень чувствителен к токсинам, которые та в норме обезвреживает. Микробы в кишечнике могут производить много аммиака – больная печень с ним не справится. Лишний аммиак – это токсин, и он плохо действует на голову.

Для диагностики избыточного бактериального роста часто применяют дыхательный тест. Например, с лактулозой. Пробовали лактулозу? Это слабительное. Наш организм лактулозу не может переварить, а микробы ее любят – и переваривают с образованием того самого водорода и метана. Поэтому от лактулозы часто вздувает живот. Во время дыхательного теста человеку дают лактулозу и потом проверяют концентрацию газов в выдыхаемом воздухе. Если микробов в тонком кишечнике много, газы появляются рано и в большом количестве. После этого гастроэнтеролог возьмется за антибиотики и начнет этих лишних микробов изводить.

От избыточного бактериального роста может усугубиться жировой гепатоз. Это отдельная большая проблема. При таком гепатозе в печени накапливается жир. (Это не та история, когда жир накапливается от алкоголя. Алкогольная болезнь печени – это отдельная тема!) Итак, иногда при жировом гепатозе в печени бывает воспаление, называемое стеатогепатитом. При гепатите в крови повышается уровень печеночных ферментов и все такое. Гепатит может закончиться циррозом в 20 % случаев. Это уже серьезно.

Чтобы получить жировой гепатоз, нужно иметь ожирение или диабет. В некоторых странах жировой гепатоз бывает у каждого третьего. Обычно это заболевание находят в 40–50 лет. Жир будет накапливаться в виде триглицеридов. То есть буквально – в виде масла. При этом и белки, и углеводы, и любые жиры идут на строительство триглицеридов. Иногда это происходит от обжорства, а иногда, наоборот, от быстрого похудения. Считают, что при жировом гепатозе в печени происходит окислительный стресс. Свободные радикалы повреждают клетки печени и запускают гепатит. Когда расспрашивали людей с жировым гепатозом, оказывалось, что они съедают с пищей мало антиоксидантов.

Избыточный бактериальный рост в кишечнике как-то усугубляет жировой гепатоз. Точно непонятно, почему это происходит. Считают, что дело может быть в своеобразном брожении. Микробы производят этиловый спирт. Говорят, что иногда при обильном употреблении в пищу углеводов этот спирт даже можно заметить в выдыхаемом воздухе. Оно было бы даже забавно, но микробы очень быстро ферментируют спирт дальше в ацетальдегид. То есть примерно так же, как это происходит в печени. Ацетальдегид – это как раз та похмельная гадость, которая и повреждает печень. Причем спирта получается мало, но вполне достаточно, чтобы травануться ацетальдегидом. Выходит, что больной еще не успел порадоваться спирту собственного производства, а печень уже отстегнулась.

Кроме избытка микробов, при жировом гепатозе находят еще повышенную проницаемость кишечной стенки. Некоторые микробы более «заточены» под развитие воспаления или соединительной ткани в печени. То есть получается как бы, извините за выражение, дисбактериоз… А еще – и что-то вроде дырявого кишечника, и брожение. Полный комплект популярных, но сомнительных тем. Дикое сочетание!

Обычно жировой гепатоз никак себя не проявляет. Если есть воспаление, может беспокоить слабость, утомляемость или боль в правом подреберье. При этом печень оказывается увеличена. Скорее всего, будут повышены печеночные ферменты (в 2–5 раз выше нормы). Ферменты не указывают на тяжесть гепатоза. Иногда ферменты вообще остаются в норме. Всеми любимый ферритин может повыситься в 1,5 раза. Но большого значения лабораторные анализы не имеют. Важнее будут признаки гепатоза на УЗИ или томограмме. Биопсию печени делают редко – только если заметили признаки цирроза. Худеть! На 2–4 кг в месяц. И исключить алкоголь.

Пытались лечить это дело витамином Е. Вроде получалось, но потом люди стали умирать. Поэтому теперь витамин Е назначают по строгим показаниям, после биопсии печени, если нет диабета и все в порядке с сердцем. Лекарства типа метформина тоже просто так не назначают. Все это делают под присмотром гепатолога и эндокринолога.

В некоторых странах у каждого третьего жителя бывает жировой гепатоз.

Куда может отдавать боль из живота

У нас в животе есть рецепторы, которые реагируют на механическое и химическое раздражение. Основная причина боли в животе – растяжение чего-либо. Иногда там еще бывает вздутие, перекрут, сокращение, натяжение и сдавливание. Болевые рецепторы, которые воспринимают все это раздражение, обычно находятся в наружной оболочке внутренних органов, в брыжейке органов и в стенке полых органов.

Что такое брыжейка? Она похожа на поводок, который держит кишки в животе. Именно брыжейка не позволяет кишечнику выпадать на пол и разматываться на несколько метров, как в фильме ужасов. Представьте край скатерти, который свисает со стола. Брыжейка похожа на такой край. Она как плоская лента, которая одной стороной прикреплена вдоль всей кишки, а другой – к задней стенке брюшной полости. Через брыжейку к кишечнику подходят сосуды.

Те рецепторы, которые находятся в слизистой оболочке внутренних органов, реагируют преимущественно на химические раздражители. Все остальные болевые рецепторы реагируют и на химию, и на механическое раздражение. До сих пор не совсем понятно, за счет чего мы начинаем чувствовать боль в животе. Скорее всего, наш мозг сам решает, какие сигналы из живота считать болью, а какие – не считать.

Например, слизистая оболочка желудка нечувствительна к давлению и химическим раздражителям. Но если в слизистой желудка будет воспаление, она начнет все это чувствовать. Тот порог, когда наши внутренние органы решают, что теперь они имеют право заболеть, очень сильно различается у разных людей и при разных болезнях.

Нервы в животе так устроены, что определить точный источник боли сложно. Но есть определенные правила. Большая часть случаев боли из желудка и кишечника локализуется по средней линии живота вертикально. Это связано с тем, что нервы туда идут симметрично и справа, и слева. Если боль конкретно с одной стороны, это может болеть почка, или мочеточник, или яичник. Или это тот редкий случай, когда нервы к органу подходят почему-то только с одной стороны. Исключения из правила – желчный пузырь, восходящая и нисходящая части толстой кишки. К ним нервы подходят с обеих сторон, но больше – именно с той стороны, где этот орган и расположен. Там обычно и болит.

Болевые импульсы от внутренних органов идут к соответствующему сегменту спинного мозга. Поэтому мы ощущаем боль именно на этом уровне. То есть, например, болезненная петля тонкой кишки может перемещаться по всему животу, но боль мы будем чувствовать в районе пупка, потому что именно на этом уровне нервы от кишки входят в спинной мозг.

Бывает, что боль от внутренних органов распространяется далеко