Песнь клетки. Медицинские исследования и новый человек - Сиддхартха Мукерджи

раковые клетки экспрессируют белок PD-L1 и будто сами надевают оранжевый жилет невидимости: “Не стреляйте! Я не опасен!” Хондзё обнаружил, что, если ввести мышам ингибиторы белка PD-1, Т-клетки начинают атаковать даже такие “оранжевые жилеты” – иммунорезистентные опухолевые клетки, т. е. обман опухолевых клеток раскрывается. Хондзё и Эллисон независимым путем пришли к одному и тому же решению: отключите предохранитель на Т-клетках или сорвите оранжевый жилет с опухолевых клеток – и иммунная система сможет обернуться против рака. Они сняли контрольные точки.

В результате их работы появились препараты нового класса, в том числе антитела, ингибирующие белки CTLA4 и PD-120. Первые клинические испытания наглядно продемонстрировали их потенциал. Меланомы, устойчивые к действию химиотерапии, регрессировали и исчезали. Подвергались нападению и регрессировали метастазирующие опухоли мочевого пузыря[112]. Так родилась новая форма иммунотерапии рака, названная ингибированием контрольных точек (ее суть состоит в удалении контрольных точек, ответственных за Т-клеточную толерантность).

Но и эти методы лечения имеют свои ограничения: мы снимаем предохранитель, и готовые к нападению активированные Т-клетки могут наброситься на нормальные клетки организма. Именно такая аутоиммунная атака сделала неэффективным лечение моего друга Сэма П. Ингибирование контрольных точек позволило Т-клеткам напасть на меланому и взять под контроль злокачественный рост. Но одновременно они напали на клетки печени, и мы ничего не смогли с этим поделать. Это был “ужас самоотравления”, вызванный действием лекарств. Сэм балансировал на грани между уничтожением рака и уничтожением самого себя. В конце концов раковые клетки перешли границу и выжили. А Сэм – нет.

Так случилось, что я заканчивал писать эту часть книги в понедельник утром – в тот день, когда обычно разглядываю кровь. Я вышел из кабинета, где обычно пишу, и прошел по коридору до комнаты с микроскопами. Мне повезло – здесь было пусто и тихо. Свет погашен, микроскоп включен. На столе – держатель с предметными стеклами. Я поместил одно из них под микроскоп и сфокусировал объектив.

Кровь. Клеточная вселенная. Беспокойные клетки – эритроциты. Клетки-охранники – дольчатые нейтрофилы, первая линия иммунной обороны. Клетки-лекари – крохотные тромбоциты, когда-то считавшиеся бессмысленными осколками, а на самом деле отвечающие за нашу реакцию на ранения. Защитные и распознающие В-клетки, выпускающие залпы антител, и Т-клетки, рыщущие от двери к двери в поисках малейшего следа врага, в том числе и рака.

Мой взгляд скользил от одной клетки к другой, а я тем временем обдумывал траекторию книги. Наша история продвинулась. Изменилась терминология. Появились новые метафоры. Кажется, всего несколько страниц назад мы сравнивали клетку с одиноким космическим кораблем. Но в главе “Делящаяся клетка” клетка была уже не одна – она стала предшественницей двух других, а затем и четырех. Она стала основательницей, источником тканей, органов и тел, реализуя мечту каждой клетки стать двумя и четырьмя. А потом она превратилась в колонию – развивающийся эмбрион, в котором клетки самостоятельно располагаются в соответствии с ландшафтом организма.

А что же кровь? Это конгломерат органов, система систем. Она создала “учебные части” для тренировки своих батальонов (лимфатические узлы), шоссе и улицы для передвижения клеток (кровеносные сосуды). У нее есть цитадели и стены, постоянно охраняемые и реставрируемые ее гражданами (нейтрофилами и тромбоцитами). Она изобрела систему идентификационных карточек для распознавания “своих” и устранения незваных гостей (Т-клетки) и армию для защиты от нападения (В-клетки). Она изобрела язык, организацию, память, архитектуру, субкультуры и самоидентификацию. На ум приходит новая метафора. Вероятно, кровь можно назвать клеточной цивилизацией.

Часть четвертая

Знания

Пандемия

… Славную Флоренцию, лучший город во всей Италии, посетила губительная чума;…за несколько лет до этого она появилась на Востоке и… разросшись до размеров умопомрачительных, добралась наконец и до Запада… От этой болезни не помогали и не излечивали ни врачи, ни снадобья… Заражались этою болезнью однажды дотронувшиеся до одежды или же еще до какой-либо вещи, до которой дотрагивался и которой пользовался больной… Уцелев, в большинстве своем стремились к единственной и бесчеловечной цели: держаться подальше от заболевших. Иные… жили обособленно от прочих, укрывались и запирались в таких домах, где не было больных и где им больше нравилось1.[113]

Джованни Боккаччо, “Декамерон”

До начала зимы 2020 года, когда произошел глобальный подрыв нашей самоуверенности, мы думали, что понимаем устройство иммунной системы лучше всех прочих сложных систем организма. В 2018 году Эллисон и Хондзё были удостоены Нобелевской премии за открытие механизмов уклонения опухолевых клеток от Т-клеточного иммунитета, и казалось, что эта награда отметила покорение вершины нашего понимания иммунитета и, возможно, клеточной биологии в целом. Создавались мощные лекарства, способные раскрыть скрытые от иммунитета опухолевые процессы. Конечно, оставались и фундаментальные тайны. Все еще не было понятно, как система балансирует между созданием мощного иммунного ответа против патогенов и обеспечением ненападения на собственное тело – как Kampf против микробов-захватчиков не скатывается в гражданскую войну и “ужас самоотравления” (в случае Сэма П. мы так и не сумели взять под контроль аутоиммунный гепатит, вызванный иммунотерапией против рака). Однако главные элементы пазла, казалось, встали на свои места. Несколько лет назад я разговаривал с одним молодым исследователем, который сменил университетскую позицию на работу в биотехнологической компании, планировавшей разрабатывать новые иммунологические методы борьбы с раком. Он рассказывал, что исследователи все больше склонны представлять иммунную систему в качестве познаваемого механизма с подвижными (податливыми, заменяемыми, расшифровываемыми) шестеренками, приводами и другими деталями. В его оптимизме я не почувствовал никакого высокомерия. В 2020 году восемь из приблизительно пятидесяти препаратов, одобренных FDA, были связаны с иммунным ответом, а в 2018-м таких препаратов было двенадцать из пятидесяти девяти: почти пятая часть всех новых препаратов каким-то образом связана с функцией иммунной системы. Казалось, мы достаточно уверенно продвигались от фундаментальной иммунологии к прикладной.

А потом, как водится, больно ушиблись.

Девятнадцатого января 2020 года тридцатилетний мужчина, только что прилетевший из Уханя в Китае, обратился в клинику округа Снохомиш в штате Вашингтон с кашлем. Когда читаешь сообщение об этом первом случае, опубликованное в марте того же года в New England Journal of Medicine2, начинает пробирать дрожь.

“При регистрации в клинике пациент надел маску в зале ожидания”.

Кто был рядом с ним в этом помещении? Скольких человек он заразил за последние дни? Кто сидел рядом с ним при перелете от Уханя до Сиэтла?

“После примерно двадцатиминутного ожидания пациента вызвали в кабинет для обследования”.

Была ли маска