Владимир Цыркунов - Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций

Из инфекций дыхательных путей в больницах наиболее часто встречаются грипп и другие ОРВИ (в детских стационарах нередко встречаются вспышки аденовирусной инфекции), стафилококковые поражения легких, пневмонии, бронхиты, реже – корь, ветряная оспа, скарлатина, коклюш, паротит. Инфекции этой группы могут быть в любом стационаре, но чаше в детских, терапевтических.

К развитию пневмонии особенно предрасположены лица пожилого возраста. Этому способствуют умственная депрессия и поражения сосудов головного мозга. Клинические проявления внутрибольничной пневмонии у престарелых больных могут варьировать от таких типичных симптомов, как лихорадка, озноб, кашель с мокротой, до более слабых и неясных – недомогание, спутанность сознания. Выделение мокроты и лихорадочная реакция могут отсутствовать или быть минимальными. Физикальное обследование также иногда не дает результатов. На рентгенограммах грудной клетки может наблюдаться атипичная картина с замедленным разрешением.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду такие неинфекционные заболевания, как тромбоэмболия сосудов легких, опухоли и люпоидная пневмония. Диагноз может быть затруднен из-за отсутствия достаточного количества мокроты.

К инфекциям, внедряющимся через кожу и слизистые, относятся раневые, послеоперационные и постинъекционные абсцессы, гнойные менингиты после спинномозговой пункции, столбняк, газовая гангрена, гепатиты В, С, D, ВИЧ. Эти инфекции чаще встречаются в хирургических стационарах, но могут быть в любых, особенно гепатиты В, С, D и ВИЧ-инфекция.

Симптомы послеоперационных раневых инфекций – местная эритема, болезненность, припухлость, боли, расхождение краев раны, выделение гнойного экссудата. Для постановки этиологического диагноза послеоперационной раневой инфекции выделение возбудителя необязательно. Главная группа возбудителей инфекций- грамотрицательные бактерии. Источником основной массы микробов, проникающих и рану, являются либо персонал операционной, либо некоторые участки тела больного, находящиеся в непосредственной близости от операционного поля, а иногда – в отдалении от него.

Факторы риска возникновения послеоперационных раневых инфекций пожилой или ранний детский возраст, сопутствующие заболевания, ожирение сахарный диабет, длительность пребывания в стационаре перед операцией срочные (незапланированные) операции, выполняемые в вечерние и ночные часы! удаление волос перед операцией, продолжительность хирургической операции техника операции, дренажи, стероидная терапия.

Инфекции, распространяющиеся через различные полости организма обусловлены широким внедрением и практику инструментальных, эндоскопических, биохимических и других методов диагностики, ведущих к нарушению целостности покровов тела человека и заносу микробов в стерильные, менее защищенные от микробов зоны. К ним относятся трахеиты, бронхиты, пневмонии, сепсис, отиты, конъюнктивиты, уретриты, циститы, пиелонефриты и т. д.

Многие медицинские приборы, предназначенные для вмешательства во внутреннюю среду организма, устроены таким образом, что их нельзя полностью освободить от микроорганизмов никакими способами.

Эта группа ВБИ встречается в хирургических, урологических, акушерских, терапевтических, педиатрических, офтальмологических, онкологических, реанимационных отделениях, лор-стационарах, поликлиниках.

В настоящее время все большую озабоченность, наряду с ВБИ с «классическими» механизмами передачи, вызывают инфекции с вертикальным механизмом передачи, когда возбудитель передается от матери плоду трансовариально, трансплацентарно и т. д.

Диагностика внутрибольничных инфекций осуществляется на основании клинической картины, эпиданамнеза, контакта с источником или если инфекция возникла на месте медицинского вмешательства (например, инъекции), группового характера и результатов лабораторных исследований.

Разграничить внебольничные и ВБИ очень тяжело, т.к. болезнь может возникнуть у больного в стационаре, у поступившего уже инфицированным во внебольничных условиях. Соответственно, не всякий случай общения пациента с медицинским работником и не всякий случай медицинского вмешательства как вне стационара, так и в ЛПУ ведут к возникновению ВБИ.

В случаях заражения во внебольничных условиях имеются следующие критерии:

1. если инфекция возникла очень быстро после поступления, в срок менее минимального инкубационного периода;

2. если инфекция возникла очень быстро после общения с медицинским работником в срок менее минимального инкубационного периода и от медицинского работника не выделяется возбудитель, аналогичный возбудителю пациента.

Дифференциальные критерии были разработаны А. П. Красильниковым, А. И. Кондрусевым.

Дифференциальные критерии внебольничных и ВБИ (А. П. Красильников, А. И. Кондрусев, 1987) Критерии Надежность критерия ВБИ Присоединение в стационаре к основной болезни неспецифического осложнения + - То же после поступления в стационар в срок не менее минимального инкубационного периода + + Развитие осложнения после медицинского вмешательства + - То же в срок после вмешательства, равный или более инкубационного периода + + Выделение возбудителя болезни + - Нарастание антител к аутоштамму возбудителя +- Установление источника инфекции + Установление фактора передачи + Суперинфекция или вторичная инфекция больничным штаммом или эковаром возбудителя +

Примечание: "+ +" – признак надежен, "+" – признак условно надежен (только при наличии), "+ – признак имеет вспомогательное значение.

К надежным критериям (++) могут быть отнесены развитие неспецифического осложнения у больного после поступления в стационар или после медицинского вмешательства в срок, равный минимальному инкубационному периоду или больше его (наличие признака указывает на ВБИ, отсутствие – на внегоспитальное заражение). Суперинфекция или вторичная инфекция больничным штаммом или эковаром возбудителя, а также выявление источника инфекции передачи возбудителя или выделение возбудителя бактериологически указывает на ВБИ (+), а остальные признаки имеют вспомогательное значение.

Методы лабораторной диагностики ВБИ.

Структура ответа:Основные принципы лабораторной диагностики ВБИ. Методы лабораторной диагностики.

Выявление и характеристика ВБИ невозможна без выявления и характеристики микробных ассоциаций в больницах и контроля за ВБИ. Для этого необходимо получать информацию из самых различных источников.

Диагностика госпитальных инфекций проводится по обычным методикам, которые применяются в бактериологических лабораториях. Специальные методики для внутрибольничных инфекций не разработаны. Однако при микробиологических исследованиях для выделения возбудителей госпитальных инфекций есть некоторые особенности.

Необходимо установить этиологический фактор по многим признакам: род, тип, подтип – биоценотический принцип.

Необходимо иметь данные по чувствительности выделенных микробов к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам, для организации правильного лечения и профилактики. – Химиотерапевтический принцип.

Всегда следует учитывать степень обсеменения обследуемого материала, так как при массивном обсеменении вероятность заболевания увеличивается – Количественный принцип.

Надо соблюдать, так называемый, популяционный принцип. Это значит, что надо снимать с плотных питательных сред несколько колоний, ибо две колонии одного и того же вида могут отличаться друг от друга.

Больные должны обследоваться в течение пребывания в стационаре несколько раз, т.к. возможна смена возбудителя. – Динамический принцип.

Обязательно изучаются факторы патогенности: выработка токсина, факторов препятствующих фагоцитозу и лизису микроорганизмов, гемолиз, выработка лецитиназы у стафилококков и т. д.

Необходимо типирование выделенных микробов (фаготипированне, серотнпирование и т. д.) – эпидемиологический принцип.

При изучении специфичности и чувствительности набора тестов, характеризующих внутрибольничный эковар, установлены два высокоспецифичных признака: контаминация штаммом 30% и выше необработанных предметов отделения, в значительной степени представленных медицинскими аппаратами и санитарно-техническим оборудованием, а также контаминация дезинфектанта (Ю. А. Захарова, И. В. Фельдблюм, 2008).