Коллектив авторов - Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие

По топографии лимфометастазов рака слепой и восходящей ободочной кишки для радикального удаления зон регионарного метастазирования необходима правосторонняя гемиколэктомия с резекцией 25–30 см тонкой кишки, перевязкой и пересечением основных стволов a. Ileocolica и a. colica dextra (рис. 187). Одним блоком с кишкой удаляется забрюшинная клетчатка с лимфатическими узлами. При раке печеночного изгиба и проксимальной трети поперечной ободочной кишки удалению подлежит лимфоколлектор по ходу a. colica media (рис. 188). Операция заканчивается формированием илеотрансверзоанастомоза (анастомоза между подвздошной и поперечной ободочной кишкой).

Левосторонняя гемиколэктомия выполняется при локализации опухоли в селезеночном изгибе, в нисходящем отделе и проксимальной части сигмовидной кишки. Пересекается a. mesenterica inferior непосредственно у места ее отхождения от абдоминальной аорты. Одновременно удаляется забрюшинная клетчатка с лимфатическими узлами. Операция заканчивается формированием трансверзо сигмоидного анастомоза (анастомоза между поперечной ободочной и сигмовидной кишкой) (рис. 189).

Рис. 187. Объем операции при раке слепой и восходящей ободочной кишки. Стрелками показаны лигируемые основные сосуды

Рис. 188. Объем операции при раке печеночного изгиба ободочной кишки

Сегментарная резекция выполняется при опухолях средней трети поперечной ободочной кишки и сигмовидной кишки. Вместе с участком кишки производится клиновидное иссечение брыжейки (рис. 190).

Колэктомия показана в случаях возникновения рака на фоне тотального полипоза или неспецифического язвенного колита, либо при первичномножественной локализации рака (в двух и более участках толстой кишки). При этом операция завершается формированием илеоректального анастомоза и прямой кишкой) либо формированием илеостомы.

Рис. 189. Левосторонняя гемиколэктомия (анастомоза между подвздошной

Выбор хирургической тактики у больных с осложнениями рака ободочной кишки необходимо проводить в зависимости от вида осложнений, степени запущенности опухолевого процесса и тяжести общего состояния пациентов.

Рис. 190. А – резекция поперечной ободочной кишки; Б – резекция сигмовидной кишки

Рис. 191. Операция Гартмана

При выраженных явлениях кишечной непроходимости с левосторонней локализацией опухоли и тяжелом общем состоянии больного необходимо выполнять радикальные многоэтапные хирургические вмешательства. Чаще всего операцией выбора является операция Гартмана (рис. 191). В связи с тем, что кишка при выполнении оперативного вмешательства не подготовлена, заполнена каловыми массами и газом, а также имеются выраженные нарушения микроциркуляции стенки кишки, воспалительный процесс, существует большой риск развития несостоятельности толсто-толстокишечного анастомоза. Учитывая данное обстоятельство анастомоз не формируется, а накладывается одноствольная колостома, которая может быть устранена с восстановлением непрерывности толстой кишки вторым этапом, через 5–6 месяцев после первого оперативного вмешательства.

При нерезектабельности опухоли принято выполнять паллиативные операции (рис. 192):

• формирование обходного анастомоза;

• формирование кишечной стомы – илеостома, цекостома, трансверзостома, сигмостома.

Рис. 192. А – нерезектабельный рак слепой кишки, сформирован обходной илеотрансверзоанастомоз; Б – двуствольная сигмостома

Противоопухолевая химиотерапия

Противоопухолевые препараты могут дополнять оперативное лечение после выполненных операций, независимо от стадии рака (адъювантная химиотерапия). Они могут применяться и самостоятельно при неоперабельных опухолях. Ведущим препаратом для химиотерапии уже более 40 лет является представитель фторпиримидинов – 5-фторурацил (5-ФУ). Он используется либо в виде монотерапии или в сочетании с другими цитостатиками или биомодуляторами.

С появлением новых химиотерапевтических препаратов, обладающих другим, отличающимся механизмом действия от 5-ФУ, таких, как кампто (иринотекан) и элоксатин (оксалиплатин), открылись новые возможности в лечении больных раком ободочной кишки.

Отдаленные результаты

Отдаленные результаты лечения больных ранними стадиями рака ободочной кишки удовлетворительные. При опухолях, ограниченных слизистой оболочкой, 5-летняя выживаемость достигает 90-100 %. При II стадии этот показатель снижается до 70 %. При III стадии с метастазами в лимфатические узлы 5-летняя выживаемость составляет около 30 %.

Тестовые задания для самоконтроля

Выберите правильный ответ.

1. Гамартомами называются:

1) железистые полипы;

2) ювенильные полипы;

3) гиперпластические полипы;

4) кистозно-гранулирующие полипы;

5) ворсинчатые опухоли.;

2. Облигатным предраковым заболеванием ободочной кишки является:

1) ювенильный полип;

2) железисто-ворсинчатый полип;

3) диффузный семейный полипоз;

4) неспецифический язвенный колит;

5) болезнь Крона.

3. Осложнением дивертикулеза толстой кишки является:

1) псевдообструкция ободочной кишки;

2) перфорация;

3) кровотечение;

4) воспаление дивертикула;

5) малигнизация.

4. Определение уровня данного маркера является наиболее информативным в диагностике первичного рака ободочной кишки и его рецидива:

1) карбогидратный антиген СА 19-9;

2) ЛДГ – лактатдегидрогеназа;

3) РЭА – раково-эмбриональный антиген;

4) ЧХГ – человеческий хорионический гонадотропин;

5) АФП – альфа-фетальный протеин.

5. При нерезектабельном раке восходящей ободочной кишки, осложненном обтурационной кишечной непроходимостью, необходимо выполнить:

1) формирование илеотрансверзоанастомоза;

2) правостороннюю гемиколэктомию;

3) операцию Гартмана;

4) формирование трансверзостомы;

5) ограничиться диагностической лапаротомией.

6. При одиночных полипах ободочной кишки выполняется:

1) субтотальная колэктомия;

2) резекция кишки по Гартману;

3) эндоскопическая полипэктомия;

4) наблюдение в динамике;

5) колотомия, иссечение полипа.

7. Синдром гарднера включает в себя:

1) полипоз желудочно-кишечного тракта, синдром Золлингера-Эллисона;

2) полипоз желудочно-кишечного тракта, алопецию, пигментацию губ и слизистой щек, ониходистрофию;

3) полипоз желудочно-кишечного тракта, остеому, карциноиды, эпидермальные кисты;

4) полипоз желудочно-кишечного тракта, глиобластому;

5) полипоз желудочно-кишечного тракта, пигментацию губ и слизистой щек.

8. Основными рентгенологическими симптомами рака ободочной кишки являются:

1) обтурация просвета кишки с выраженной деформацией контуров;

2) сужение просвета кишки;

3) возникновение затека контрастного вещества;

4) плоская «ниша» в контуре кишки;

5) дефект наполнения.

9. Радикальными оперативными вмешательствами считаются:

1) резекция слепой кишки;

2) правосторонняя гемиколэктомия;

3) резекция сигмовидной кишки;

4) резекция нисходящей ободочной кишки;

5) субтотальная колэктомия.

10. Операцией Микулича называется:

1) резекция кишки с опухолью с формированием первичного анастомоза и разгрузочной илеостомы;

2) формирование разгрузочной колостомы;

3) восстановление непрерывности толстой кишки;

4) резекция кишки с опухолью, формирование двуствольной колостомы;

5) резекция кишки с опухолью, формирование одноствольной колостомы.

11. Наибольшую склонность к малигнизации имеют:

1) железистые полипы;

2) ворсинчатые опухоли;

3) гиперпластические полипы;

4) ювенильные полипы;

5) лимфоидные полипы.

12. Синдром Пейтца-Джегерса включает в себя:

1) полипоз желудочно-кишечного тракта, остеому, карциноид, эпидермальные кисты;

2) полипоз желудочно-кишечного тракта, алопецию, пигментацию, ониходистрофию;

3) полипоз желудочно-кишечного тракта, синдром Золлингера-Эллисона;

4) полипоз желудочно-кишечного тракта, пигментацию губ и слизистой щек;

5) полипоз желудочно-кишечного тракта, глиобластому.

13. Методом исследования, позволяющим подтвердить диагноз болезни Гиршпрунга, является:

1) ирригоскопия;

2) колоноскопия;

3) ультразвуковое исследование брюшной полости;

4) трансанальная биопсия слизистой прямой и сигмовидной кишки;

5) лапароскопия.

14. Характеристики, которые учитываются при формировании группы риска развития рака ободочной кишки:

1) возраст более 50 лет;

2) наличие полипов, ворсинчатых опухолей, полипоза;

3) рак другой локализации;

4) наличие геморроя;

5) болезнь Крона.

15. Операция Цейдлера-Шлоффера предусматривает следующие этапы оперативного лечения:

1) первый – резекция кишки с опухолью и формированием колостомы, второй – восстановление непрерывности толстой кишки;