Юрий Скрипкин - Инфекции, передаваемые половым путем

Широкие кондиломы (вегетирующие папулы) формируются из мокнущих папул, склонных к гипертрофии и слиянию, часто с глубоким инфильтратом, покрыты беловатым налетом разбухшего рогового слоя с серозным отделяемым. Широкие кондиломы неред­ко бывают единственным проявлением позднего периода сифилиса. Дифференцируют широкие кондиломы с остроконечными конди­ломами и геморроидальными узлами. Остроконечные кондиломы – вирусное заболевание, имеют дольчатое строение типа цветной ка­пусты, тонкую ножку в основании. Консистенция остроконечных кондилом мягкая, пастозная, воспалительный процесс выражен не­значительно и поэтому часто они имеют цвет нормальной кожи или слегка розовую окраску.

Поскольку остроконечные кондиломы располагаются в области половых органов, в анальных и пахово-бедренных участках, их по­верхность может быть мацерирована и эрозирована. Геморроидаль­ные узлы диагностируют на основании мягкой консистенции, кровоточивости, непосредственного расположения в области ануса, они покрыты слизистой оболочкой прямой кишки.

Милиарный папулезный сифилид характеризуется мелкими фол­ликулярного происхождения узелками, чрезвычайно плотными, сгруппированными в кольца, дуги, бляшки с зубчатыми краями и мелкозернистой поверхностью. Окраска их варьирует от цвета нор­мальной кожи до буровато-красного или медно-красного оттенка. Местами милиарный сифилид по своей окраске может напоминать так называемую «гусиную» кожу. Обильный милиарный сифилид – проявление тяжелого течения позднего сифилиса. Дифференци­руют милиарный сифилид от лихеноидного туберкулеза кожи на основании различий в консистенции и окраски. Проявления лихе­ноидного туберкулеза кожи мягкой консистенции, желтовато-крас­ного цвета, склонны к группировке и возникновению преимуще­ственно в детском возрасте с положительными туберкулиновыми и отрицательными серологическими реакциями на сифилис. Диффе­ренциальный диагноз лентикулярных и нуммулярных сифилидов с красным плоским лишаем, парапсориазом и псориазом основывает­ся на типичных клинико-морфологических особенностях, свойствен­ных этим дерматозам. Так, например, красный плоский лишай ма­нифестирует плоскими, блестящими, полигональными папулами с центральным пупкообразным вдавлением. На поверхности папул оп­ределяется сетчатый рисунок (сетка Уикхема). Для красного плоско­го лишая характерен интенсивный зуд. Псориаз, или чешуйчатый лишай, характерен своеобразием шелушения с тремя патогномс-ничными феноменами (стеариновое пятно, лаковая пленка и точеч­ное кровотечение, или симптом кровяной росы), а также хроничес­ким течением с частыми обострениями и наличием зуда. Сложно дифференцировать псориаз от псориазиформных сифилидов, т. к. вследствие паракератоза и акантоза можно получить три характер­ных для псориаза феномена. Однако специфическая плотность ин­фильтрата, присутствие других сифилидов и положительные серореакции обосновывают диагноз сифилиса. Парапсориаз, особенно его каплевидная форма, также сходна с псориазиформными сифи­лидами. Для выявления сущности процесса используются три фено­мена, свойственные парапсориазу – симптом скрытого шелуше­ния, симптом «облатки» и геморрагии вокруг папулы, выявляемые при поскабливании.

Пустулезные сифилиды – характерные проявления вторичного периода сифилиса, но более редкие (3,7%, по М.П. Фридману, 1983), возникающие при тяжелом течении процесса у ослабленных пациентов с наличием алкоголизма, наркомании, туберкулеза, астени-зации, СПИДа. Подразделяют пустулезные сифилиды на поверхно­стные и глубокие. К поверхностным причисляют: импетигинозный, угревидный, оспенновидный (вариолиформный). Глубокие пусту­лезные сифилиды представлены двумя формами – сифилитической эктимой и сифилитической рупией, объединяемыми единым тер­мином «эктиматозный сифилид». Пустулезные сифилиды (поверх­ностные и глубокие) свойственны как свежему, так и рецидивно­му этапу течения вторичного сифилиса. Их появление часто сопро­вождается лихорадочным состоянием, головными болями, болями в суставах, костях, мышцах.

Импетигинозный сифилид и другие поверхностные пустулезные си­филиды чаще возникают у больных вторичным свежим сифилисом, а глубокие эктиматозные – преимущественно во время рецидивов процесса. Импетигинозный сифилид манифестирует обычной сифи­литической папулой, пропитанной серозно-гнойным экссудатом в центре, окаймленным плотным бордюром буро-красного цвета.

Угревидный (акнеформный) пустулезный сифилид формируется за счет гнойного воспаления сальных желез и волосяных фолликулов со специфической инфильтрацией в основании бордово-синюшной окраски. Угревидные сифилиды (acnae syphilitica) возникают у лиц с выраженными явлениями жирной себореи и поэтому у них одно­временно имеются обильные комедоны, расширенные устья фол­ликулов, а в периоде разрешения процесса гнойно-некротические инфильтративные очаги подвергаются рубцеванию.

Оспенновидный сифилид (varicella syphilitica) характеризуется об­разованием нефолликулярной пустулы с центральным западением, находящейся на плотном, инфильтративном основании синюшно-розового цвета. Спустя 5-7 дней гнойный экссудат ссыхается в кор­ку, после отторжения который остается пигментация бурого цвета, иногда с рубцеванием. Угревидный и оспенновидный, или варио­лиформный, сифилиды дифференцируют с обычными угрями, йоди­стыми, бромистыми угрями, папулонекротическим туберкулезом и ветряной оспой. При всех перечисленных нозологических формах имеют место островоспалительные изменения с нарушением обще­го состояния, болезненностью, хроническим течением. Йодистые и бромистые угри отличаются крупными пустулами с островоспали­тельным отечным бордюром по периферии и быстрым разрешением высыпаний после прекращения приема соответствующих препаратов.

Папулонекротический туберкулез дифференцируют с угревид­ным сифилидом на основании характерной локализации на разгибательных поверхностях конечностей, элементов не пустулезного характера, а плотных инфильтративных бугорков, оставляющих не­кротические рубчики, в период существования подвергающихся казеозному некрозу.

Глубокие пустулезные сифилиды – сифилитическая эктима (ecthyma syphiliticum) и рупия (mpia syphilitica) отличаются глубоким не­кротическим распадом, распространяющимся вглубь и по перифе­рии. Образующиеся язвы имеют плотные обрывистые края, мощно инфильтрированные темно-красным инфильтратом, постепенно уве­личивающимся за счет периферического роста, достигая размеров грецкого ореха и более. При этом дно рыхлое, покрытое серовато-желтыми некротическими массами с гнойным отделяемым. Эктима разрешается рубцеванием. Одновременно возникает 6-8 элементов характерных рубцов, чаще на передней поверхности голеней, реже на лице и туловище.

Вульгарная эктима отличается от сифилитической возникнове­нием в начале заболевания стрептококковой пустулы, окаймленной ярким гиперемированным отечным венчиком без инфильтрации.

Рупиоидный пустулезный сифилид – разновидность более тя­жело и торпидно протекающей эктимы с интенсивно распространя­ющимся вглубь и по периферии инфильтратом стенок и дна. Вслед­ствие этого образуется мощная слоистая, глубоко проникающая кор­ка, похожая на устричную раковину. После удаления корки обна­жается глубокая болезненная язва с резко инфильтрированными краями и дном. В сформированной рупии четко выделяются три зоны: в центре – слоистая, глубокая корка, за ней – зона активно функционирующей язвы, а вокруг – мощный папулезный инфиль­трат застойного фиолетово-бурого цвета, плотный, возвышающий­ся периферическим бордюром. После заживления остается глубокий пигментированный рубец. Локализуется сифилитическая рупия на туловище, разгибательных поверхностях конечностей и может соче­таться с другими сифилидами. Возникновение глубоких пустулез­ных сифилидов часто сопровождается общими системными наруше­ниями самочувствия, характерными для злокачественного течения сифилиса.

Помимо перечисленных симптомов вторичного периода сифили­са, в рецидивной стадии наблюдаются пигментный сифилид – си­филитическая лейкодерма (leucodema syphilitica), сифилитическая плешивость (alopecia areolaris). Патогенез этой патологии недостаточ­но исследован. А. А. Картамышев и К. Р. Аствацатуров (1987) полага­ют, что эти явления обусловлены в значительной степени специ­фическим сифилитическим инфицированием ЦНС.

Пигментный сифилид, или лейкодерма, возникает вследствие на­рушения меланогенеза непосредственно в эпидермисе и проявляет­ся образованием светлых овальных или округлых очагов на фоне общего желтовато-буроватого потемнения кожи. Так как этим изме­нениям не предшествуют никакие патологические кожные симпто­мы сифилитическая лейкодерма называется первичной и ей не свой­ственны воспалительные проявления с шелушением. Чаще сифили­тическая лейкодерма локализуется на боковых поверхностях шеи, иногда на передней поверхности груди, в подмышечной области, на верхних конечностях. В зависимости от очертаний и величины белых пятен различают пятнистую, сетчатую и мраморную формы. Дифференцируют сифилитическую лейкодерму с отрубевидным лишаем, при котором явное или скрытое шелушение выявляется при поскабливании (симптом Бальзера) или с помощью диагнос­тической йодной пробы, когда на местах йодного касания рельефно выделяются участки микотического инфицирования. Лейкодерма существует длительно и исчезает через год-два, а иногда через 2-4 года даже при достаточном лечении. При сифилитической лейкодер­ме часто выявляются специфические изменения в спинномозговой жидкости в связи с чем считается обыкновенным ее нейротрофический патогенез.