Юрий Скрипкин - Инфекции, передаваемые половым путем

Шанкр-панариций отличается от панариция пиококовой этио­логии наличием неостровоспалительного плотного инфильтрата в основании, менее выраженной болезненностью, обнаружением регионарного лимфаденита (локтевого, реже подмышечного), что дает основания подозревать специфическую инфекцию. Диагноз подтвер­ждается бактериоскопически или серологически. Герпетиформный твердый шанкр локализуется либо на головке полового члена, либо на внутреннем листке крайней плоти. Мелкие эрозии с полицикли­ческими краями весьма напоминают генитальный герпес, но плот­ность основания, отсутствие болезненности и островоспалительных явлений характеризуют специфичность процесса, что подтвержда­ется наличием склераденита и результатами бактериологического исследования.

Индуративный отек, наряду с шанкром-амигдалитом и шанк­ром-панарицием, является атипичной формой первичной сифило­мы. Он располагается в области половых органов – большие поло­вые губы, крайняя плоть, мошонка, где в результате обилия лим­фатической сети формируется плотный отек, безболезненный, по­чти без воспаления, с застойной бурой эритемой. Индуративный отек крайней плоти приводит к фимозу, который также отличается плотностью, отсутствием островоспалительной эритемы и наличи­ем сопутствующего регионарного лимфаденита.

Распознавание первичной сифиломы у мужчин затрудняется на­личием осложнений. К ним относятся баланит, эрозивный баланопостит с фимозом, а в более тяжелых случаях с гангренизацией и фагеденизмом. Баланит возникает при недостаточном гигиеничес­ком режиме с присоединением вторичной стрепто-стафилококовой флоры. Кожа головки полового члена островоспаленная с выражен­ной отечной гиперемией, очагами мацерации, покрытыми серозно-гнойным отделяемым. При прогрессировании процесса развивается эрозивный баланопостит, характеризующийся болезненностью, обильным серозно-гнойным эссудатом на поверхности эрозивно-гиперемированных участков головки и крайней плоти, что приво­дит нередко к фимозу и парафимозу. Парафимоз при несвоевремен­ном вправлении головки полового члена может привести к некрозу тканей с последующей гангренизацией и фагеденизмом у больных диабетом. Некроз формируется в ткани первичной сифиломы, про­являясь отторжением части дна и краев язвы с образованием некро­тического струпа. Дальнейшее распространение омертвения тканей вглубь и по периферии называется фагединизмом (от греч. phagein – пожирать). В последние годы это тяжелое осложнение объясняют не только недостаточностью иммунитета, но и присоединением дру­гой, например вирусной, инфекции.

Диагноз первичного сифилиса обосновывается специфической клинической симптоматикой твердого шанкра и сопутствующего склераденита, бактериоскопическим обнаружением бледной трепонемы, положительными серологическими реакциями (КСР и РИФ).

Вспомогательное диагностическое значение имеют данные анам­неза в отношении сроков подозрительного на заражение полового сношения и конфронтации с половым партнером. Своеобразие спе­цифических клинических проявлений твердого шанкра позволяет достоверно проводить дифференциальный диагноз с другими пато­логическими изменениями в области половых органов: шанкроидом, герпетическими проявлениями, шанкриформной пиодермией, эрозивным баланопоститом, чесоткой, туберкулезными, гуммоз­ными и опухолевыми язвами, но с обязательным учетом результа­тов бактериологических и серологических исследований.

Вторичный период сифилиса при классическом течении инфек­ции манифестирует спустя 6-7 нед. от момента возникновения твер­дого шанкра явлениями генерализации инфекции. При этом на фоне спирохетемии на коже и слизистых оболочках возникают обильные диссеминированные элементы сыпи, чаще розеолезного, папулезного и реже пустулезного характера. Реже возможны сифилитичес­кая плешивость и лейкодерма (пигментный сифилид). Различные типы эффлоресценций могут сочетаться у одного и того же пациен­та, отражая своеобразие течения процесса, склонного к полимор­физму – состояние диссеминирования бледных трепонем, которые проникают не только в кровяное русло и лимфатические пути, но и в нервные волокна и периневральные пространства (Овчинников Н. М., Делекторский В. В.,1987), сопровождается самым ранним симптомом начала вторичного периода сифилиса – распространен­ным полиаденитом – гиперплазией подкожных лимфатических уз­лов. Поскольку при этом одновременно инфицирование распростра­няется на внутренние органы, опорно-двигательный аппарат и нейроэндокринную систему полиаденит сопровождается лихорадочным состоянием, болями в костях, суставах, мышцах, недомоганием, анемией, лейкоцитозом, нарастанием СОЭ, ознобом, головными болями, лихорадкой и другими симптомами. Вторичный период си­филиса, начавшись через 9-10 нед от момента инфицирования (по традиционной классификации), продолжается 3-5 лет. Его подраз­деляют на вторичный свежий, вторичный скрытый и вторичный рецидивный. Клинико-морфологическая характеристика вторичных сифилидов имеет ряд особенностей, имеющих существенное значе­ние в дифференциально-диагностическом отношении.

1. Вторичные сифилиды отличаются неостровоспалительным ха­рактером поражения и вследствие этого они менее интенсивно гиперемированы, в их окраске превалируют розовато-ливидные, буровато-эритематозные, застойные оттенки. Высыпания не сопровож­даются чувством зуда и жжения, т. к. бледной трепонеме свойствен­но выделение анестезирующего токсина.

2. Все высыпания (пятнистые, папулезные и пустулезные) рас­полагаются рассеянно, чаще не склонны к слиянию (за исключени­ем редких случаев сливной розеолы), не имеют тенденции к пери­ферическому росту.

3. Вторичные сифилиды на коже и слизистых оболочках имеют выраженную контагиозность.

4. Проявления вторичного периода сифилиса склонны к рециди­вам. Даже при отсутствии лечения, вследствие напряжения гумо­рального и клеточного иммуногенеза, они могут бесследно разре­шаться через 3-8 нед после возникновения. Но в результате спада напряжения иммунозашитных факторов при отсутствии высыпаний спустя 3-5 мес возникают вновь (вторичный рецидивный сифи­лис).

5. Характерным и специфичным свойством вторичных сифили­дов является их «воспламенение» – обострение в ответ на примене­ния активной противосифилитической терапии. Этот феномен или реакция обострения у больных сифилисом носит название реакции Лукашевича-Яриша-Герксгеймера. Ее появление объясняется обиль­ным распадом бледных трепонем, освобождением большого коли­чества антигенных субстанций, эндотоксина в кровяном русле, лим­фатических сосудах и в тканях пораженных органов. Одновременно с увеличением яркости гиперемии и отечности эффлоресценций возникают в значительном количестве новые элементы, повышает­ся температура тела до 39-40°С с ознобом, недомоганием и другими проявлениями обострения процесса. Эта реакция более выражена и отмечается чаще (в 94,8% наблюдений) у больных вторичным све­жим сифилисом и менее активна, наблюдается примерно у 70% пациентов с вторичным ранним рецидивным сифилисом. У больных с вторичным, но поздним рецидивом она может отсутствовать.

6. Серологические реакции (КСР, РСК, РПТА) резко положи­тельны почти в 100% случаев (с высоким титром реагинов – 1:160, 1:320) при вторичном свежем сифилисе и у 96-98% (с более низ­ким, титром реагинов) у больных вторичной рецидивной формой. Почти в 100% случаев отмечается резко положительный результат при исследовании РИФ, а РИТ дает положительный результат по­чти у половины больных вторичным свежим сифилисом (60-80% иммобилизации) и у 80-100% при вторичной рецидивной стадии процесса (90-100% имобилизации). До 50% случаев вторичного ре­цидивного сифилиса сопровождается патологическими изменения­ми спинномозговой жидкости при отсутствии клинической карти­ны менингита (так называемый скрытый, латентный сифилитичес­кий менингит).

Характеристика сифилидов вторичного периода.

Пятнистый сифилид (сифилитическая розеола) – наиболее час­тая форма поражения кожи при вторичной свежей и рецидивной форме.

Розеола – пятнистый сифилид неостровоспалительного характе­ра, сначала розовой, а затем бледно-розовой окраски, с нерезкими очертаниями, округлой или овальной формы, размером 1-1,5 см в диаметре, с гладкой поверхностью. Розеолы не сливаются, не воз­вышаются над окружающей кожей, не склонны к периферическо­му росту. Длительно существующая розеола приобретает желтовато-бурый оттенок за счет распада эритроцитов и отложения гемосидерина. Розеолы располагаются преимущественно на туловище и ко­нечностях; кожа лица, кистей и стоп поражается крайне редко.

Розеола не сопровождается субъективными ощущениями, часто не замечается самими пациентами. Продержавшись в среднем 3-4 нед, розеола бесследно исчезает. Вторичный свежий сифилис мани­фестирует более мелкими и более обильными розеолами, которые располагаются беспорядочно, но симметрично и фокусно, отлича­ясь от розеолы рецидивного периода, которая бывает более круп­ной, в меньшем количестве, часто группируется с образованием дуг, колец, полудуг и имеет менее интенсивную розовую окраску с ливидным оттенком. В период реакции обострения (реакция Герксгеймера – Яриша – Лукашевича) с повышением температуры тела и усилением активности воспаления в области сифилитических вы­сыпаний розеолезные элементы становятся более насыщенно розо­во-красными, иногда с отечностью и хорошо контурируются. В пе­риод данного обострения возможно появление новых элементов на нехарактерных местах.