Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей. - Эдвин Фуллер Торри

Шизофрения – это болезнь мозга, как и болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и болезнь Альцгеймера. Мы знаем, что это болезни мозга, потому что можем измерить отклонения в структуре и функции мозга у людей, страдающих этими заболеваниями. Такие отклонения были хорошо описаны до появления антипсихотических препаратов в 1950-х годах, поэтому их нельзя отнести на счёт лекарств.

1. Структурные и невропатологические изменения

Наиболее характерными структурными изменениями в мозгу людей с шизофренией являются увеличение желудочков и уменьшение объёма серого вещества. Увеличение желудочков было чётко описано за два десятилетия до появления антипсихотиков с использованием исследовательской техники, при которой воздух заменял жидкость в желудочках. В исследовании 1933 года 25 из 60 человек с шизофренией имели увеличенные желудочки. Начиная с 1976 года методы визуализации, такие как компьютерная осевая томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), подтвердили в более чем ста исследованиях увеличение желудочков, которые в среднем примерно на 26 % больше, чем неувеличенные, а также уменьшение объёма серого вещества.

На микроскопическом уровне структурные изменения в мозгу людей, страдающих шизофренией, более тонкие. Такие исследования трудно проводить из-за их трудоёмкости, а также нехватки препаратов. Большинство исследований посвящено нарушениям в лобной коре и гиппокампе, но есть также убедительные доказательства нарушений в островковой доле, таламусе и передней поясной коре. В обзоре исследований 2015 года сделан вывод, что, помимо вышеперечисленного,

МРТ 28-летних однояйцевых близнецов-мужчин, у одного из которых, страдающего шизофренией, заметно увеличены желудочки, что свидетельствует о потере мозговой ткани, связанной с этим заболеванием.

существуют также нарушения в асимметрии мозга, в гребнях на поверхности мозга (гирификация), в ГАМК-ассоциированных интернейронах и в синапсах нейронов. В 2013 году в обзоре 33 исследований с участием 771 человека с шизофренией, которые никогда не лечились антипсихотиками, сообщалось, что результаты показали потерю объёма в таламусе и хвостатом ядре. Во всех этих исследованиях также наблюдалось уменьшение объёма белого вещества, что подтверждает растущее подозрение, что в основе патологии шизофрении могут лежать связи между областями мозга.

2. Нейропсихологические нарушения

Данные нарушения являются одними из самых впечатляющих отклонений, обнаруженных при шизофрении, и описаны в сотнях исследований. Например, в одном из ранних обзоров когнитивных нарушений было обнаружено, что «три четверти пациентов с шизофренией демонстрируют умеренную или тяжёлую дисфункцию».

При этом заболевании особенно сильно нарушаются четыре вида когнитивных функций: внимание, некоторые виды памяти, исполнительная функция (планирование, решение проблем, абстрагирование и т. д.) и осознание болезни. Дефицит внимания выявляется в тестах, измеряющих бдительность и концентрацию. Люди, страдающие шизофренией, часто отвлекаются, их внимание рассеивается.

Дефицит памяти при шизофрении наиболее заметен в кратковременной, или «рабочей», памяти. Например, многим пациентам трудно запомнить три предмета в течение пяти минут. При этом долговременная память обычно не нарушена, и способность человека вспоминать события, которые случались с ним до заболевания, часто бывает отличной.

Дефицит исполнительных функций выявляется в заданиях на абстрагирование, например в определении смысла пословиц (см. главу 1). Другой распространённый способ измерения – Висконсинский тест сортировки карточек, в котором испытуемый должен сопоставить карточки по форме или цвету, при этом правила, по которым это нужно делать, постоянно меняются. Людям с шизофренией трудно изменить способ сопоставления карточек, чтобы приспособиться к меняющимся правилам.

Четвёртый тип нейропсихологического дефицита, часто встречающийся при шизофрении, – это нарушение осознания болезни, также называемое анозогнози́ей. Он обсуждался в главе l и, как было отмечено, может быть измерен. Нарушенное осознание болезни имеет большое практическое значение при лечении этого заболевания, о чём будет рассказано в главе 10 в разделе «Несоблюдение правил приёма лекарств».

Нейропсихологические нарушения при шизофрении присущи самому процессу заболевания и не связаны с приёмом лекарств. Исследования, в которых сравнивались пациенты, никогда не принимавшие лекарства и принимавшие, показали очень похожие результаты. Нейропсихологические нарушения в основном присутствуют в момент появления симптомов болезни и удивительно мало меняются у людей с шизофренией в период между проявлением симптомов и ремиссией.

Следует подчеркнуть, что нейропсихологические нарушения при шизофрении затрагивают лишь отдельные функции мозга. Многие другие остаются в норме или почти в норме, включая знание привычной информации, вербальные языковые навыки и визуально-пространственные способности.

3. Неврологические аномалии

Неврологические отклонения у людей с шизофренией регулярно отмечались с середины XIX века. С 1960 года было проведено более шестидесяти исследований, и практически во всех сообщалось о большем количестве неврологических отклонений у лиц с шизофренией по сравнению с контрольными группами.

Неврологические отклонения могут быть двух типов – жёсткие и мягкие. Жёсткие включают рефлекс сухожилия надколенника («рывок колена») или хватательный рефлекс (обычно встречающийся у младенцев) и обычно указывают на нарушение функции определённой области мозга. К мягким неврологическим признакам относят двойную одновременную стимуляцию (неспособность ощущать два одновременных прикосновения), аграфестезию (неспособность определить с закрытыми глазами цифры, написанные на ладони) и путаницу в отношении правой и левой сторон тела, которые указывают на нарушение функции сети нейронов. Аномалии мягких признаков встречаются при шизофрении гораздо чаще, чем жёстких. В 1988 году в обзоре подобных исследований был сделан вывод, что неврологические аномалии наблюдаются у 50–60 % людей с шизофренией.

Неврологические аномалии глаз также получили большое внимание в исследованиях шизофрении. Наибольшее внимание уделяется быстрым движениям глаз, которые практически незаметны для наблюдателей, но могут быть измерены специальным аппаратом. У некоторых пациентов также наблюдаются аномальные рефлексы глаз и аномальная частота моргания (частое моргание или почти полное отсутствие моргания).

Важным моментом в подобных исследованиях шизофрении является влияние антипсихотических препаратов, поскольку хорошо известно, что они могут вызывать тремор, двигательные расстройства и другие неврологические отклонения у некоторых пациентов. В связи с этим есть люди, которые полагают, что именно приём лекарств ответственен за неврологические отклонения у людей с шизофренией. Против этого мнения говорят результаты более чем двадцати исследований, показавших, что у людей, никогда не получавших медикаментозного лечения, было столько же неврологических отклонений, сколько и у тех, кто принимал лекарства. Таким образом, становится ясно, что большинство неврологических отклонений, наблюдаемых у людей с шизофренией, присущи процессу заболевания, а остальные являются вероятными побочными эффектами лекарств.

4. Электрические аномалии

Один из методов, который мозг использует для передачи информации из одной области в другую, – это электрические импульсы. Как уже было показано, у многих пациентов с шизофренией они аномальны. Это верно, когда электрические импульсы измеряются как вызванные потенциалы, то есть особые импульсы, вызываемые слуховыми, зрительными или сенсорными сигналами. Аномальные вызванные потенциалы (особенно компонент P-300) были зарегистрированы при шизофрении ещё в начале 1970-х годов. Аномалии также можно увидеть на электроэнцефалограммах (ЭЭГ) при регистрации электрической активности – примерно у одной трети людей с