Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Анатольевна Гаврилова
Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии читать книгу онлайн
Монография посвящена актуальным проблемам функционирования сердечно-сосудистой системы у спортсменов. На основе данных отечественных и зарубежных исследований рассматривается становление и сущность современных представлений как о физиологическом, так и патологическом спортивном сердце, раскрываются понятия морфологического, электрофизиологического, регуляторного, аритмогенного ремоделирования сердца, особенности неишемического миокардиального фиброза у спортсменов. Значительное внимание уделено тендерным и возрастным различиям в адаптации аппарата кровообращения к физическим нагрузкам, особенностям адаптации спортсменов с сердечно-сосудистой патологией к условиям спортивной деятельности. Приводятся международные классификации видов спорта для нужд спортивной кардиологии, в т.ч. за 2018 и 2020 гг. Подробно анализируются последние зарубежные и отечественные рекомендации, а также действующие законодательные документы РФ, регламентирующие допуск к занятиям спортом лиц с сердечно-сосудистой патологией. Отдельные разделы книги посвящены артериальной гипертензии и миокардиту у спортсменов, в т.ч. в условиях пандемии Covid-19, а также заболеваниям, которые являются факторами риска внезапной сердечной смерти в спорте. Изложена авторская концепция стрессорной кардиомиопатии у атлетов.
Книга адресована врачам по спортивной медицине, а также педиатрам, кардиологам, врачам по функциональной диагностике, терапевтам, врачам общей практики, клиническим ординаторам, аспирантам, специалистам в области спорта.
Последние уточненные критерии по интерпретации ЭКГ у спортсменов рекомендуют принимать за норму значения QTс-интервала у спортсменов-мужчин менее 470 мс, у женщин – менее 480 мс. Эти цифры дают наилучший баланс ложноположительных и ложноотрицательных результатов и составляют около 99-го процентиля, определенного Американской кардиологической ассоциацией и Американской коллегией кардиологов. Соответственно, значения QTc≥470 мс у спортсменов-мужчин и ≥480 мс у женщин требует дальнейшей клинической оценки данной находки у бессимптомных спортсменов.
Крайне важно, чтобы диагноз СУИ QT не ставился спортсмену лишь по одному симптому пролонгированного интервала QTc на ЭКГ, а проводилась дополнительная оценка, в т. ч. и генетический анализ. В исследовании Basavarajaiah S. et al. (2007) из 2000 обследованных элитных спортсменов только у семи (0,4 %) был отмечен длинный QTc (от 460 до 570 мс), на основании чего авторы сделали вывод, что QTc<500 мс при отсутствии симптомов или семейной предрасположенности крайне редко является истинным СУИ QT. Напротив, QTc≥500 мс был отмечен у трех спортсменов, у которых была подтверждена генетическая мутация (Basavarajaiah S. et al., 2007). Таким образом, QTc≥500 мс является абсолютным показанием для дальнейшего обследования. В частности, следует собрать подробный анамнез личной/семейной истории синкопов и пресинкопов, судорог, необъяснимых несчастных случаев с автотранспортными средствами, необъяснимого утопления и преждевременной необъяснимой внезапной смерти у родственников спортсмена моложе 50 лет. Если такой анамнез окажется положительным, спортсмена следует направить к электрофизиологу для оценки прогноза жизнеугрожающих состояний.
Если личная/семейная история отрицательная, следует провести повторную ЭКГ (в идеале – в другой день). Если на контрольной ЭКГ QTc будет ниже предыдущих значений, то, по уточненным рекомендациям, дополнительная оценка не требуется. Если же повторная ЭКГ по-прежнему покажет значение QTc≥500 мс, следует рассмотреть скрининговую ЭКГ родственников спортсмена первой степени родства (родителей, братьев или сестер) или направить спортсмена к электрофизиологу для диагностики СУИ QT. Также необходимо рассмотреть и оценить обратимые внешние факторы, способствующие удлинению QTc, такие как гипокалиемия или прием препаратов, способствующих удлинению интервала QT.
В любом случае, спортсмена с QTc≥500 мс следует отстранить от тренировок и соревнований и посоветовать обратиться к электрофизиологу, поскольку вероятность наличия СУИ QT и будущих неблагоприятных событий в этом случае резко увеличивается. Для уточнения диагноза могут потребоваться провокационное стресс-тестирование, а также генетическое исследование, которые должны быть выполнены и интерпретированы кардиологом, имеющим опыт в диагностике СУИ QT.
Клиническое значение короткого интервала QT и его минимальные цифры у спортсменов в настоящее время изучены недостаточно.
Обследование более чем 18 000 бессимптомных молодых британцев в популяции показало, что распространенность QTc<320 мс составляет всего 0,1 % (Dhutia H. et al., 2016). Однако в течение пятилетнего наблюдения ни у одного из лиц с коротким QT-интервалом не обнаружено обмороков или внезапной смерти. Исходя из крайне редкого выявления данного синдрома, уточненные рекомендации предлагают углубленное обследование спортсменов только при наличии клинических маркеров.
Синдром Бругада является наследственным первичным электрическим заболеванием, которое предрасполагает к желудочковой тахиаритмии и внезапной смерти при повышенном тонусе блуждающего нерва. На ЭКГ он характеризуется паттерном интервала rSr', повышением сегмента ST≥2 мм и инверсией конечной части зубца T в отведениях V1, V2 и V3. Хотя в настоящее время описаны три типа данного синдрома, считается, что только синдром I-го типа требует направления к электрофизиологу (Priori S. G. et al., 2013) (см. рис. 12).
Рис. 12. Синдром Бругада, тип I
Синусовая брадикардия и умеренное удлинение интервала PR (200–399 мс) являются особенностями спортивного сердца. Тем не менее, в соответствии с уточненными критериями, при ЧСС≤30 уд/мин или интервале PR≥400 мс, которые могут быть проявлением тренированности, рекомендуется проводить дальнейшую оценку сердечно-сосудистой системы. Такая оценка должна включать анализ хронотропного ответа на легкую аэробную нагрузку, такую как бег на месте или подъем по лестнице. В этой ситуации полезно провести врачебно-педагогическое наблюдение, чтобы обеспечить объективную оценку тренировочного процесса. Если ЧСС увеличивается, интервал PR нормализуется, а спортсмен не предъявляет жалоб и не имеет неблагоприятного анамнеза, дальнейшее тестирование не требуется. И наоборот, оценка должна проводиться, если ЧСС не увеличивается, интервал PR не укорачивается должным образом при нагрузке, а спортсмен имеет в анамнезе обмороки или семейную историю заболеваний сердца, случаев ВСС. В зависимости от клинической картины это может быть ЭхоКГ или суточное мониторирование ЭКГ.
АВ-блокада II (Mobitz Type II) и III степени (полная АВ-блокада) являются аномальными результатами на ЭКГ у спортсменов. Полную блокаду сердца следует дифференцировать с атриовентрикулярной диссоциацией (АВ-диссоциацией), которая является выражением автономного рассогласования между АВ и синусовой узловой модуляцией, но не является патологическим феноменом для спортсмена. Как и все другие функциональные нарушения, нагрузочная ЭКГ-проба позволяет дифференцировать АВ-диссоциацию и полную АВ-блокаду.
При выявлении АВ-блокады II (Mobitz Type II) и III степени дальнейшая оценка должна включать в себя ЭхоКГ, ЭКГ-мониторирование и ЭКГ-стресс-тест. По результатам полученных данных рассматривается необходимость проведения лабораторного исследования, МРТ сердца и консультации электрофизиолога.
Предсердные тахиаритмии. Синусовая тахикардия является наиболее распространенной предсердной тахиаритмией у спортсменов, но она крайне редко возникает из-за кардиальной патологии. Ее причиной могут быть недавняя тренировка, лихорадка, инфекция, анемия, гипертиреоз, обезвоживание, использование стимуляторов и значительно реже – сердечно-легочные заболевания.
Суправентрикулярная тахикардия, фибрилляция предсердий и трепетание предсердий на ЭКГ покоя наблюдаются у спортсменов редко и требуют углубленного кардиологического исследования. Несмотря на то что предсердные тахиаритмии, как правило, не опасны для жизни, они часто связаны с другими состояниями, которые могут привести к ВСС, включая СУИ QT, синдромы Бругада и WPW, миокардит, врожденные пороки сердца и кардиомиопатии.
При пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии у спортсменов следует определить ее происхождение, частоту и метод купирования (маневр Вальсальвы, массаж сонной артерии, прием натуживания и др.). Необходимо также провести дополнительные исследования: эхокардиографию, амбулаторное ЭКГ-мониторирование, ЭКГ-стресс-тест, анализ коагуляционного гомеостаза. Целесообразно направить спортсмена к электрофизиологу, чтобы исключить структурную болезнь сердца на основе стандартных рекомендаций (Anderson J. L. et al., 2013). Важен и тщательный сбор семейного анамнеза для исключения генетических причин, возможно – генетическое тестирование.
В зависимости от полученных
