Гастропротекция. Руководство для практических врачей - Елена Ивановна Вовк

ИПП следует использовать лишь при наличии четких показаний, поскольку они имеют собственные класс-специфические побочные эффекты – повышение риска возникновения кишечных инфекций, пневмонии, прогрессирования остеопороза (51). При этом для профилактики ассоциированных с НПВП кардиоваскулярных осложнений назначать НДА аспирина не следует, поскольку комбинация НПВП + НДА резко повышает риск ЖКК. Следует помнить, что неселективные НПВП могут вступать с аспирином в негативное взаимодействие, что определяется их сродством к единой фармакологической мишени – ЦОГ1 тромбоцитов. Исходя из этого при необходимости приема НПВП больными, нуждающимся в приеме НДА, наиболее целесообразно назначать коксибы. У пациентов, нуждающихся в приеме НПВП и имеющих очень высокий риск ЭЯП и ЖКК (осложненные язвы или сочетание язвенного анамнеза и приема НДА), селективных НПВП необходимо комбинировать с ИПП (рис. 21). Важно, что эффективность гастропротекции при НПВП-гастроэнтеропатии может существенно повысить назначение мизопростола и нового стимулятора секреции простагландина Е – ребамипида.

Профилактика НПВП-гастропатии

Рисунок 21. Стратегии профилактики НПВП-ассоциированных поражений ЖКТ.

Такая комбинация считается более безопасной, что подтверждают данные двух масштабных исследований VENUS и PLUTO, в которых изучали эффективность ИПП эзомепразола (52).

Основные принципы профилактики осложнений НПВН

✓ Основной метод профилактики – учет факторов риска и назначение более безопасных НПВП (уровень доказательности A).

✓ Дополнительным методом профилактики осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ является назначение ИПП (уровень доказательности A).

✓ Не следует назначать НДА или другие антитромботические/антикоагулянтные средства для профилактики кардиоваскулярных осложнений, связанных с приемом НПВП, пациентам, не имевшим в анамнезе ИМ или ИИ (уровень доказательности B).

✓ Не существует эффективных медикаментозных методов нефро- и гепато-протекции для снижения риска НПВП-ассоциированных осложнений.

Гастропротекция у пожилого «сосудистого» пациента

Необходимость профилактики НПВП-ассоциированных осложнений возникает у каждого пожилого «сосудистого» пациента, принимающего НДА в рамках стратегии профилактики атеросклероза (рис. 22). Прежде всего, потому, что пожилой возраст является одним из самых важных предикторов поражения ЖКТ на фоне приема НПВП.

Риск гастродуоденальных поражений и ЖКК на фоне приема НПВП резко увеличивается при прямо связанных с пожилым возрастом заболеваниях – атеросклерозом брюшной аорты и ее ветвей и хронической сердечной недостаточностью (рис. 23). Максимальный риск ассоциирован с ХСН, хронической почечной недостаточностью и анамнезом инфаркта миокарда/инсульта и коррелирует с показателями известной шкалы SCORE (табл. 14).

Прием ТВП и низких доз аспирина – причина гиперацидности у пожилых

Рисунок 22. Частота поражений ЖКТ у пациентов, принимающих НПВП и НДА.

Рисунок 23. Клинико-морфологические формы кислотозависимых заболеваний в пожилом возрасте.

Таблица 14

Основные факторы риска НПВП-ассоциированных осложнений у «сосудистых» больных (52)

ЭЯП у «сосудистых» больных локализуются на малой кривизне, в дне и антральном отделе желудка. Характер повреждений варьирует от поверхностных эрозий до глубоких язв слизистой оболочки желудка и ДПК, часто множественных и занимающих значительную поверхность слизистой оболочки. У больных инфарктом миокарда наиболее часто встречаются острые эрозии и язвы, располагающиеся на малой кривизне или в дне желудка (табл. 15).

Таблица 15

Локализация и характер повреждений слизистой оболочки желудка и ДПК у больных инфарктом миокарда (53)

Согласно последним исследованиям, длительный прием НДА (до 100 мг в день) в 2–3 раза увеличивает риск ЖКК. Установлено, что даже доза, равная 10 мг АСК в день, при длительном приеме способна привести к изъязвлению слизистой оболочки желудка. По выражению B. Cryer, вероятно, нет такой дозы аспирина, которая бы обладала антитромботическим эффектом и не была гастротоксичной (6). Таким образом, уменьшение резистентности гастродуоденальной слизистой на фоне терапии аспирином потенциально угрожает любому пациенту с ИБС, однако наиболее высоким риск ЖКК является у больных с установленными в известном исследовании ARAMIS факторами риска НПВП-гастропатии (рис. 24).

Анамнестические предикторы риска ЖКК (1 В)*

Профилактика ЖКК показана всем пациентам >65 лет, имеющим >2 факторов

Рисунок 24. Предикторы риска ЖКК в пожилом возрасте.

С другой стороны, терапия НДА и НПВП опасна не только гастродуоденальными поражениями, но и способностью ухудшать течение ИБС, ХСН и артериальной гипертензии посредством снижения эффективности бета-блокаторов, диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (табл. 16). Регулярный прием НПВП ассоциируется с повышением риска ХСН. Патогенез этого осложнения в основном связан с негативным влиянием НПВП на функцию почек, что приводит к задержке воды и натрия, повышению тонуса периферических сосудов и нарастанию пост-нагрузки. ХСН чаще развивается на фоне приема неселективных НПВП у больных, уже имеющих данную патологию, страдающих артериальной гипертензией, патологией почек и сахарным диабетом и принимающих высокие дозы НПВП (52). Например, в исследовании SUCCESS-1 частота декомпенсации ХСН составила 0,22 эпизода при приеме целекоксиба против 1,0 на 100 пациенто-лет при использовании диклофенака или напроксена (52). По результатам программы MEDAL, ХСН стала причиной прерывания терапии у 0,1–0,7 %, получавших эторикоксиб (в зависимости от дозы), и около 0,2 %, получавших диклофенак. На фоне терапии НДА и НПВП внимания терапевта также требуют потенциальная нефротоксичность и гепатотоксичность, риск тромбоэмболических осложнений.

Таблица 16

Влияние НПВП и НДА на течение сердечно-сосудистых заболеваний

Доказано, что интегрально боль в нижней части спины с сопутствующей терапией НПВП в 5 раз увеличивает частоту тяжелых коронарных осложнений и летальность от ИБС. Особенно высок риск сердечно-сосудистых осложнений (в том числе фатальных) у больных ИБС, перенесших ИМ, а также операции на сердце и сосудах (аортокоронарное шунтирование, стентирование).

Больной Р., 74 лет, инвалид 2-й группы, госпитализирован СМП из дома с диагнозом «острый холецистопанкреатит». На догоспитальном этапе состояние средней тяжести, лечение не проводилось. В стационар доставлен в состоянии средней тяжести, сознание ясное. Осмотрен хирургом в приемном отделении: у больного с декомпенсированным сахарным диабетом и кетоацидозом признаков острого холецистопанкреатита нет. Показана консультация терапевтом. Консультация терапевтом: жалобы на сухость во рту, тошноту, рвоту, одышку, общую слабость в течение 3 дней. Пищу не принимал, вводил по 2 ед. инсулина в день. В анамнезе сахарный диабет II типа, на инсулине в течение 20 лет.

Плановая инсулинотерапия: базал 8 ед. н/ночь + рапид по 6 ед. каждые 8 часов. В 2002 г. больной перенес инфаркт миокарда, гангрену и высокую ампутацию левой ноги. Постоянно принимает рамиприл 10 мг/сут., кардиомагнил 150 мг/сут. При осмотре: состояние тяжелое, сознание ясное, бледность, запах ацетона изо рта. ЧДД – 24 в минуту. При аускультации легких дыхание жесткое, слева в нижних отделах ослаблено. Область сердца визуально не