Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Анатольевна Гаврилова

его вариабельности могут быть и показателями «спортивной формы» у атлетов (Гаврилова Е. А., 2015).

При этом некоторыми исследователями высказывается предположение, что вмешательства, увеличивающие ВРС, могут носить защитный характер в отношении внезапной сердечной смерти за счет улучшения электрической стабильности сердца (Бокерия Л. А. с соавт., 2009).

1.6. Электрофизиологическое ремоделирование сердца при занятиях спортом

Электрофизиологическое ремоделирование сердца тесно связано как с его морфологическим, так и регуляторным ремоделированием (Гаврилова Е. А., 2019). Расширение правого желудочка способствует неполной блокаде правой ножки пучка Гиса, отклонению электрической оси сердца вправо, а левого – к появлению изолированных амплитудных критериев гипертрофии левого желудочка, отклонению электрической оси сердца влево. Расширение предсердий может лежать в основе предсердных эктопических ритмов, в т. ч. нижнепредсердного ритма и миграции водителя ритма по предсердиям, а усиление парасимпатической регуляции – в основе АВ-блокад. Эти изменения относят к физиологическим.

Однако описанные критерии электрофизиологического ремоделирования следует трактовать как проявление нормальной адаптации к физическим нагрузкам лишь при определенных условиях (в частности, исчезновение брадикардии, блокад, эктопических ритмов при учащении ритма сердца), поскольку любой из названных критериев может быть также и проявлением патологии сердца, в т. ч. и жизнеугрожающей.

В целом у спортсменов отмечается более высокая распространенность изменений ЭКГ (как связанных с тренировочным процессом, так и не связанных с ним), чем у физически неактивных лиц, причем, у мужчин – больше, чем у женщин, а у чернокожих спортсменов – больше, чем у «белых».

Далеко не праздным является вопрос о том, в течение какого времени возникают электрокардиографические изменения у физически активного человека? По данным Олимпийского руководства по спортивной кардиологии (M. G. Wilson, J. A. Drezner, S. Sharma, 2017), такие изменения начинают появляться в результате постоянных, регулярных и интенсивных тренировок более 6 ч в неделю. По мнению B. Bessem et al. (2018), чтобы произошли изменения на ЭКГ, соответствующие тренированному сердцу, необходимы регулярные занятия минимум 3 ч в неделю и 3000 ч в совокупности. Это надо учитывать при проведении электрокардиографии в детско-юношеском спорте. Более подробно вопросы электрофизиологического ремоделирования сердца и ЭКГ спортсмена рассмотрены в главе 2.

1.7. Гендерные различия в адаптации сердца к нагрузкам

Недавние исследования показали важные гендерные различия в паттернах функциональной, электрической и структурной адаптации сердца за счет меньшей массы тела, гормональных особенностей, более низкого адренергического ответа во время тренировки, пикового систолического артериального давления и ударного объема у женщин в сравнении с мужчинами, что оказывает значительное влияние на адаптацию сердца спортсменок.

G. Finocchiaro et al. (2017) описали влияние пола и спортивной дисциплины на геометрию ЛЖ у 1083 «белых» элитных спортсменов (из них 41 % – женщины). Диастолический размер левого желудочка более 54 мм наблюдался только у 7 % спортсменок, а толщина стенки ЛЖ не превышала 12 мм у всех женщин. Авторы пришли к выводу, что спортсменки, у которых полость ЛЖ превышает 60 мм или толщина стенки ЛЖ – 12 мм, должны быть дополнительно обследованы для исключения сердечной патологии. У женщин чаще отмечается эксцентрическое ремоделирование, а концентрическая гипертрофия у них требует тщательной оценки, поскольку с большой вероятностью может быть признаком патологии.

Ранее J. Rawlins et al. (2010), обследовав 200 спортсменок, сравнили чернокожих с белыми одного возраста, аналогичных антропометрических характеристик и вида спорта и показали, что толщину стенки ЛЖ более 11 мм имели только 3 % чернокожих спортсменок и ни одна из «белых» спортсменок.

Особенности ремоделирования миокарда при занятиях спортом у женщин, в сравнении с мужчинами, детально раскрыли C. Colombo et al. (2018). Авторы показали, что тестостерон и его метаболит дигидротестостерон действуют непосредственно на кардиомиоциты, стимулируя гипертрофию миокарда. И наоборот, эстрогены подавляют гипертрофию миокарда и пролиферацию сердечных фибробластов. Реакция миокарда на эти гормоны зависит не только от уровня циркулирующих гормонов, но и от их связывания с сердечными рецепторами. Кардиомиоциты содержат андрогенные и эстрогенные рецепторы, которые, вероятно, модулируют экспрессию специфических сердечных генов с возможным влиянием на саркомерные белки. Известно, что плотность андрогенных рецепторов в миокарде мужчин выше, чем у женщин, что и объясняет гендерные особенности ремоделирования сердца при физических нагрузках.

Кроме того, эстрогены повышают уровень оксида азота, способствуя периферической вазодилатации и снижению постнагрузки. При этом тестостерон оказывает стимулирующее воздействие на активность ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), способствуя вазоконстрикции и повышению артериального давления. Показана значимая связь между специфическими полиморфизмами в гене АПФ и степенью ГМЛЖ, индуцированной тренировкой на выносливость. Предполагается, что пол играет важную роль как в распространенности, так и в экспрессии этих полиморфизмов, что также объясняет гендерные различия в адаптации сердца к физической нагрузке (Colombo C. et al., 2018).

У мужчин-спортсменов признаки электрофизиологического (как и морфологического) ремоделирования сердца развиваются чаще, чем у женщин. В большом исследовании 1005 спортсменов А. Pelliccia et al. (2000) наблюдали более высокую распространенность явных (17 % против 8 %; р<0,001) и пограничных (28 % против 14 %; р<0,001) нарушений ЭКГ у мужчин по сравнению с женщинами.

Описанные особенности в адаптации аппарата кровообращения женского организма к физическим нагрузкам во многом объясняют тот факт, что женщины-спортсменки реже страдают фибрилляцией предсердий, коронарным атеросклерозом и фиброзом миокарда, чем мужчины, а частота внезапной сердечной смерти в спорте у них значительно ниже (соотношение мужчины/женщины составляет 10:1) (Colombo C. et al., 2018).

1.8. Особенности адаптации сердца к нагрузкам у детей и подростков

В зарубежной литературе возраст юного спортсмена обычно считается с 12 лет. Тем не менее, в некоторых спортивных дисциплинах, например, в гимнастике, регулярные тренировки начинают уже с 6-летнего возраста.

Как и у взрослых спортсменов, наиболее выраженные сердечно-сосудистые изменения у подростков отмечаются в видах спорта на выносливость, таких как гребля, велоспорт, плавание и др. Известно, что до наступления половой зрелости юных спортсменов трудно прогнозировать их спортивные результаты в будущем. Многие из самых талантливых молодых спортсменов – это просто те дети, у которых наступило раннее пубертатное развитие (Pieles G. E., Stuart A. G., 2020).

К сожалению, как и у взрослых спортсменов, интенсивные тренировки могут оказывать пагубное воздействие