Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Анатольевна Гаврилова

дисфункции двухстворчатого аортального клапана и без признаков расширения корня аорты (менее 40 мм) могут быть допущены к занятиям всеми видами спорта.

3. Пациенты с изолированной дисфункцией двухстворчатого аортального клапана (без расширения корня аорты) должны следовать соответствующим рекомендациям для аортального стеноза или аортальной регургитации.

4. Пациенты с двухстворчатым аортальным клапаном и расширением корня аорты 40–45 мм могут быть допущены к занятиям низко/умеренно интенсивными динамическими видами спорта (IA, IIA, см. табл. 2) при условии, что они будут избегать видов спорта с повышенным риском получения травмы.

5. Пациенты с дисфункцией двухстворчатого аортального клапана и расширением корня аорты более 45 мм к занятиям спортом не допускаются.

6. Эти критерии не распространяются на пациентов с синдромом Марфана и аортальной регургитацией, у которых риск диссекции аорты существенно повышен при любой степени дилатации аорты. Такие спортсмены должны быть отстранены от занятий спортом.

Коарктация аорты

Коарктация аорты часто рассматривается как часть аортопатии с медиальной аномалией, особенно когда она связана с двустворчатым аортальным клапаном. Это делает аорту более уязвимой к дилатации, образованию аневризм, рассечению и разрыву. Существует общепризнанная связь с церебральными аневризмами. Коарктация аорты у совершеннолетних спортсменов может вызывать гипертензию в верхних конечностях и гипотонию в нижних. Тяжесть заболевания определяется клиническим обследованием, включающим градиент давления на руках/ногах, ЭКГ, нагрузочное тестирование, ЭхоКГ, МРТ или КТ грудной клетки. МРТ и КТ должны быть выполнены для оценки грудной аорты в целом, поскольку трансторакальная ЭхоКГ не визуализирует всю аорту, и как остаточная коарктация, так и аневризма могут быть в этом случае пропущены (Van Hare G. F. et al., 2015). Практически все пациенты, за исключением пациентов с легкой коарктацией, должны быть прооперированы для хирургического восстановления или чрескожной баллонной ангиопластики и стентирования.

Даже после успешного хирургического вмешательства или установки стента остаточные аномалии могут сохраняться, а пациенты остаются в группе риска по вовлечению в патологический процесс сегментов аорты, расположенных дистальнее корня. К ним относятся остаточная коарктация и образование аневризмы в месте репарации или стента. Из-за аортопатии восходящая аорта также может расширяться и даже рассекаться и разрываться. Системная гипертензия может сохраняться если не в покое, то при физической нагрузке. У некоторых пациентов может наблюдаться остаточная гипертрофия ЛЖ, а при сопутствующем ДАК его прогрессирование (Van Hare G. F. et al., 2015; Braverman A. C. et al., 2015).

В соответствии с российскими рекомендациями по допуску совершеннолетних лиц к занятиям спортом 2020 г. (Шарыкин А. С. с соавт., 2020), лицам с коарктацией аорты показано следующее.

1. Спортсмены с незначительной коарктацией (градиент систолического давления менее 20 мм рт. ст.), отсутствием больших коллатеральных сосудов или существенного расширения дуги аорты (z-score<2,0), нормальными показателями теста с физической нагрузкой и пиковым систолическим АД во время нагрузки для соответствующего пола могут быть допущены к занятиям всеми видами спорта.

2. Спортсмены с систолическим градиентом между верхними и нижними конечностями более 20 мм рт. ст., или повышением АД на пике физической нагрузки более 230 мм рт. ст., или значительным расширением аорты (z-score>2,0) могут участвовать только в низкоинтенсивных видах спорта (IA, см. табл. 2) до проведения оперативного лечения.

Через 3–6 мес. после коррекции коарктации аорты спортсмены могут быть допущены к занятиям спортом (за исключением высокостатичных видов – IIIA, IIIB и IIIC, см. табл. 2) при условии, что градиент между верхними и нижними конечностями в покое менее 20 мм рт. ст., а при нагрузке – не более 30 мм рт. ст., и нет дилатации аорты или ее аневризм. При этом систолическое АД должно находиться в пределах нормальных величин.

7.6.1.6. Стеноз аортального клапана

К заболеваниям, повышающим риск ВСС при занятиях спортом, относят также стеноз аортального клапана средней и тяжелой степени, особенно в сочетании с аортопатией, нарушениями ритма сердца, патологическими изменениями на ЭКГ, нарушением толерантности к физической нагрузке и синкопальными состояниями (Wasfy M. M. et al., 2016; Asif I. M., Harmon K. G., 2017). По данным R. O. Bonow et al. (2015), аортальный стеноз является причиной внезапной смерти у 4 % спортсменов.

Стеноз аортального клапана (АС) чаще всего является результатом дегенеративного процесса, вызывающего прогрессирующее утолщение, кальцификацию, снижение подвижности створок с увеличением нагрузки на ЛЖ с последующей его гипертрофией и фиброзом. Фракция выброса левого желудочка обычно сохраняется (Baumgartner H., et al., 2017). ВСС при АС у спортсменов часто связана с коронарной гипоперфузией (Pelliccia А. et al., 2021).

При ЭхоКГ-обследовании степень АС в настоящее время оценивают на основе рекомендаций Европейской ассоциации сердечно-сосудистой визуализации и Американского общества эхокардиографии (скорость кровотока, средний градиент давления, площадь отверстия) (Baumgartner H. et al., 2017). Показано, что у физически активных лиц увеличение левого предсердия при аортальном стенозе является важным предиктором смертности (Christensen N. L. et al., 2016; Rusinaru D. et al., 2017). В то же время, при тренировке качества выносливости у 20 % спортсменов с большим спортивным стажем также отмечается дилатация левого предсердия, выходящая за пределы нормальных популяционных размеров – как проявление спортивного сердца (Elliott Adrian D. et al., 2018). Данное обстоятельство значительно затрудняет экспертный анализ заболевания.

Для решения вопроса о допуске к занятиям спортом лиц с АС особенно важно проведение стресс-тестирования. Появление на нагрузке нарушений ритма сердца и прогрессирующее снижение систолического артериального давления или его увеличение менее чем на 20 мм рт. ст. должно рассматриваться как критерий ограничения физических нагрузок (Pelliccia А. et al., 2021).

Рекомендации ACC/AHA по допуску пациентов с клапанными болезнями сердца к занятиям спортом и соревнованиям (Bonow R. O. et al., 2015) указывают на то, что большая