Как мозг сводит нас с ума. Проблемы психосоматики - Регина Фанилевна Габидуллина

Хроническая боль – распространенная проблема в современном мире, поэтому медики, психологи, реабилитологи, специалисты по движению, представители альтернативной медицины и просто энтузиасты предлагают самые разнообразные способы справиться с ней.

Часть подходов направлена на освобождение пациента от боли или заметное ее уменьшение. Эти подходы используют лекарства, массаж, определенные физические упражнения, физиотерапевтические воздействия, расслабление, медитации. В некоторых случаях эти методы срабатывают, но пока никому не удалось предложить протокол, работающий для всех и всегда.

Другая часть подходов честно признает:

«Мы не можем избавиться от хронической боли или надежно контролировать ее, но мы можем научиться жить полноценной жизнью несмотря на нее».

Такой подход не обещает волшебных результатов, но, похоже, дает лучшие результаты с точки зрения качества жизни.

Сама по себе боль не является единственной проблемой в жизни людей, страдающих от нее. Боль влияет на самые разные стороны жизни человека. Она может вызывать чувство усталости, тревогу, сниженное настроение, раздражительность, вести к сложностям во взаимоотношениях с близкими, обострять течение сопутствующих соматических и психиатрических расстройств, препятствовать трудоустройству и вести к социальной изоляции.

Большую часть своей жизни люди с хронической болью проводят дома со своими близкими. Несмотря на свое состояние, им приходится решать бытовые и личные проблемы. Но кроме обычных жизненных проблем им предстоит решить несколько специфических для их состояния задач.

Во-первых, им необходимо научиться эффективно взаимодействовать с медицинскими работниками и делать это в рамках партнерской модели. Это значит, что необходимо самому разобраться, как принимать взвешенные решения для продолжения своего лечения (не катастрофизируя, не паникуя и не избегая сложных решений). Это может потребовать навыков принятия решений, коммуникации и даже ассертивного поведения (умения убеждать и отстаивать свою точку зрения).

Во-вторых, мы знаем, что то, как мы думаем, что делаем и в каком эмоциональном состоянии пребываем, заметно влияет на то, как переживается боль. Поэтому человеку, страдающему от хронической боли, имеет смысл научиться использовать когнитивные и поведенческие стратегии, для того чтобы уменьшать интенсивность боли, развивать свою способность эффективно действовать и освоить навыки эмоциональной регуляции, чтобы научиться справляться с эмоциональными провалами, связанными с хронической болью.

В-третьих, необходимо наладить поддерживающий образ жизни (здоровый сон, питание, физическая активность, управление стрессами и т. д.), ведь эти факторы делают нас более уязвимыми и усугубляют предсказания мозга о силе, частоте и длительности приступов боли.

И, наконец, в-четвертых, важно адаптировать свои рабочие, семейные и социальные обязанности под текущее состояние. Для этого часто приходится преодолевать сопротивление среды, сложившиеся модели поведения и собственные ожидания.

Для решения этих четырех задач может быть очень полезна психотерапия. На сегодняшний день есть три подхода, которые непосредственно направлены на решение этих задач:

1. Стэнфордская модель управления болью. Включает в себя психообразование и обучение навыкам, необходимым для управления болью и ее физическими, социальными и эмоциональными последствиями.

2. Терапия принятия и ответственности (АСТ – Acceptance and Commitment Therapy). Ее основная идея – не контролировать боль, а не позволять боли контролировать вашу жизнь; заменить поведение, направленное на избегание боли, на поведение, позволяющее построить наполненную жизнь.

3. Когнитивно-поведенческая терапия. Ее цель – выявить то, как мысли, эмоции и действия влияют на боль, расширить репертуар эффективных действий, направленных на улучшение качества жизни.

Эффективность этих подходов в достаточной степени подтверждена в исследованиях.

В самом общем виде в когнитивно-поведенческой терапии порочный круг проблем пациента с хронической болью описывается моделью страха-избегания[72]. Согласно этой модели, человек, столкнувшийся с хронической болью, может пойти по одному из двух путей:

1. Хронификация боли. Столкнувшись с болью, пациент воспринимает ее как угрожающую здоровью, как свидетельство разрушительных процессов в организме и поэтому испытывает страх. Для того чтобы не сталкиваться с болью и страхом, он решает начать «защищать» организм от угроз и отказывается от привычных активностей (спорт, встречи с друзьями, прогулки). Его жизнь становится все беднее, неиспользуемые функции тела начинают деградировать, он начинает думать о себе как о «больном» или «инвалиде», и в силу механизмов, о которых мы говорили выше, боль становится еще более выраженной. (Как не вспомнить в этом месте о предсказывающем мозге: «больной» – это прогноз очень высокого уровня, под который постепенно могут начать подстраиваться все остальные подсистемы – эмоции, мысли, организация действий.)

2. Путь восстановления. Ощутив боль, пациент напоминает себе о том, что эта боль не опасна, он «избегает избегания» и старается вести максимально активный образ жизни, наполняя свой день теми вещами, которые кажутся ему важными и ценными. Боль играет все меньшую роль в принятии решений и уходит на периферию проблем. Пациент живет полную, «стоящую» жизнь, даже если боль присутствует в ней.

Цель психотерапии – помочь клиенту перейти на путь восстановления.

Независимо от подхода, первый шаг в психотерапии хронической боли – психообразование. Психотерапевт понятным языком рассказывает о природе, причинах, механизмах хронической боли и о том, как на нее влияет то, что происходит в нашей психике и в нашем окружении. Часто соматические врачи недооценивают важность этого шага.

В начале 2000-х годов австралийский профессор Лоример Мозли предложил программу обучения пациентов основам нейрофизиологии боли[73]. Эта программа получила название «Объясни боль» (Explain «Pain»). Это не метод борьбы с болью, а просто теоретические уроки. Обучение помогает пациенту понять биологию процессов, лежащих в основе его боли.

В 2003 году Мозли с коллегой выпустили популярное пособие с тем же названием – «Explain Pain». В книге и в программе особенно подчеркивается различие между ноцицепцией и болью. Пациенту объясняют, что боль – это не признак повреждения тканей, а защитный механизм организма. Также ему говорят, что нейрофизиологические процессы могут зависеть от психологических и социальных факторов. Программа ОБ заметно снижает катастрофизацию. Многие врачи сомневались, что знакомство с такой информацией поможет клиентам, но Мозли с командой в серии экспериментов показали, что индивидуальные уроки по нейрофизиологии боли существенно меняли представления пациентов о боли и отношение к ней[74], также изменялось восприятие боли (боль беспокоила меньше) и увеличивалась работоспособность. Простое понимание того, что происходит в нервной системе, увеличивало болевые пороги во время выполнения физических упражнений и улучшало результаты других терапевтических подходов[75]. Неплохо для небольшой брошюры с кучей смешных картинок и забавных фактов о боли! Более поздние исследования показали, что обучение по программе ОБ снижает интенсивность боли[76], меняет восприятие своей инвалидности и помогает избавиться от катастрофизирующих суждений, а также помогает развивать здоровое отношение и убеждения в отношении боли[77].

Путь к исцелению может казаться недостижимым