Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы - Хабиб Исаев

к соединительнотканной пролиферации и нарушению терморегуляции в яичке, что отрицательно влияет на количество и подвижность сперматозоидов, приводя к стерильности [25, 39, 61, 110, 117]. Пластика по Лихтенштейну с применением полипропиленовой сетки не может быть рекомендована мужчинам репродуктивного возраста и категорически противопоказана при двусторонней паховой грыже [51, 59].

Интересные данные влияния грыжесечения на половую функцию получены В. А. Ярыгиным, который исследовал до и после операции задней пластики объем эякулята, число сперматозоидов в 1 мл, количество подвижных форм, уровни гормонов. Нарушения, в первую очередь, связаны с травмой семенного канатика при выделении грыжевого мешка, нарушением микроциркуляции, отеком яичка. По сравнению с нормой, сократился объем эякулята почти в три раза с 104 (в 1 мл) до 38 в группе с осложненным течением. Общее количество сперматозоидов уменьшилось с 355 до 97, подвижность снизилась с 79 % до 57 %, показатель плодовитости упал с 289 до 59.

Средняя концентрация сперматозоидов в единице объема эякулята после операции по Лихтенштейну уменьшилась на 7,8±10,9 млн/мл, а к концу года на 15,3±20,9 млн/мл. Количество подвижных форм уменьшилось на 6,6 % [5].

Ранние осложнения — частое образование скопления серозного транссудата в подкожной клетчатке, образование гематом, инфильтратов, нагноений и формирование свища. Нередко при нагноении раны происходит секвестрация трансплантата. В отдаленном периоде пациенты жалуются на хронические боли в паху, боли и дискомфорт при физических нагрузках, чувство инородного тела, эректильную дисфункцию и т. п., все это снижает качество жизни пациентов после операции [1, 11, 39, 46, 148, 155, 177].

В данный период времени герниология занимается тупиковой ветвью своего развития — разработкой все новых и новых эксплантатов. Необходимо продолжить работу по разработке методов пластики с использованием собственных тканей пациента [10, 37, 51, 140, 141, 174].

На этот счет A. Moreno — Egea (2004) высказал мнение, что всеобщее увлечение имплантационными технологиями является навязчивой идеей.

Некоторые авторы указывают на возможность реконструкции пахового канала местными тканями у 84,3 % пациентов [26, 29, 44, 45].

За последние годы возрос интерес хирургов к методам малоинвазивной хирургии. Это эндовидеохирургия — техника минимального доступа, позволяющая производить не натяжную пластику сетчатыми протезами без разреза брюшной стенки. Лапароскопическая чрезбрюшная предбрюшинная пластика (trans-abdominalpreperitoneal, ТАРР) была революционной концепцией, впервые воплощенной в 1992 г. М. Arregui и Y. Dion [17, 41, 88, 118, 135, 152, 179].

Методику тотальной предбрюшинной пластики (totallyextraperitoneal, ТЕР) G. Ferzli предложил в 1993 г. Она заключается в расположении сетчатого протеза в предбрюшинном слое без входа в брюшную полость. Обе техники воспроизводят идею Stoppa о расположении широкой сетки в предбрюшинном пространстве и покрытии половины брюшной стенки или всех слабых областей (кольцо Фрушо), включая внутреннее паховое кольцо, треугольник Хассельбаха и бедренное кольцо [6, 18, 21, 35, 54, 57, 60, 75, 106, 170, 171].

Еще одним методом эндоскопической пластики является внутрибрюшная фиксация протеза (intraperitonealon-laymesh, IPOM). В этом случае протез фиксируют без отграничения от внутренних органов. Основным условием такого вида пластики является использование неадгезивных многослойных сетчатых протезов, покрытых слоем противоспаечного компонента. Она была предложена в 1991 г. в качестве менее сложной альтернативы ТАРР, более быстрого и легкого в обучении и исполнении метода для уменьшения частоты осложнений. Привлекательными чертами этого подхода являются простота и малое время исполнения, однако более поздние исследования не подтвердили этого, что дает повод рекомендовать проведение такой операции только у ослабленных больных старшего возраста. Довольно противоречивыми до сих пор остаются отдаленные результаты этой пластики [18, 19, 85, 92, 138].

Эти методы начали быстро завоевывать позиции. Если в период внедрения эндовидеохирургического метода в 1996–2000 гг. он составлял 15–20 % всех герниопластик в некоторых странах Западной Европы и Северной Америки, то к 2008 г. — уже 25–41 %, а вместе с операцией Лихтенштейна — уже 46–82,5 % [34, 57, 75, 88, 120, 122, 123, 152, 179].

Между тем вопрос об «идеальной операции» при паховой грыже остается дискутабельным [6, 11, 29, 47, 69, 108, 167, 178].

Преимущества как открытых, так и эндовидеохирургических подходов до сих пор обсуждаются. Стоит учитывать, что лапароскопическая герниопластика является более сложной процедурой с длительным периодом обучения. При этом требуется достаточный уровень владения мануальными навыками и хорошая осведомленность в анатомии предбрюшинного пространства. Такие операции следует выполнять в специализированных центрах с привлечением хирургов, прошедших специализированную подготовку [6,15, 62, 76, 90, 102, 139, 140, 158, 181, 184].

Недостатками этих методик является их сложность, дороговизна оборудования и расходных материалов, необходимость наличия определенной подготовки и высокого профессионализма хирурга, а также необходимость приме-нения интубационного наркоза [10, 20, 21, 29, 40, 41, 51, 66, 174].

Простота выполнения открытых операций, не требующих специального оснащения, возможность их проведения без использования эндотрахеального наркоза способствуют широкому распространению методики открытых операций. В 85–98 % наблюдений при вправимой паховой грыже возможно выполнение операции под местной анестезией [7, 14, 25, 29, 44, 45, 48, 70].

Как и раньше, изучение результатов выполненных операций остается единственным способом оценить эффективность хирургического лечения. Авторы большинства современных научных работ по вопросам осложнений после паховых грыжесечений рассматривают только рецидивы (M. Zimmerman, 1971). Однако, еще в 1905 году в журнале «Русский врач» находим следующее утверждение: «если бы подробнее изучали отдаленные результаты грыжесечений, то довольно часто находили бы такие печальные последствия». Доктор Р. И. Венгловский имел в виду, что эти операции могут повлиять на функцию мужской половой железы.

Действительно, кроме рецидивов, после грыжесечений по поводу паховой грыжи нередко возникает и ряд других осложнений послеоперационной раны, которые встречаются в 5–7 % случаев [37, 38, 44, 113, 145, 173].

В 2007 г. В. В. Жебровский и соавт. обобщили причины рецидивов паховой грыжи в зависимости:

1) от тактических и технических ошибок — это необоснованный способ операции, травматизация n. ilioingunalis и другие дефекты хирургической техники;

2) от грыжевой болезни — это особенности конституции, гиперплазия соединительной ткани и нарушение метаболизма коллагена и инволюция соединительной ткани у больных пожилого возраста;

3) от осложнений — это нагноение, инфильтрат, серома, гематома и др.

В завершении обзора литературы коротко о значении ультразвукового исследования, об анестезии и применение антибиотиков в герниологии.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) в герниологии используют для изучения анатомо-топографических данных пахового треугольника, определения типа и формы паховой грыжи, выявления сопутствующих заболеваний (кисты, липомы).