Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы - Хабиб Исаев

снижению предела прочности ткани, вызывает мышечно-апоневротическую дисфункцию и является одной из причин формирования прямой паховой грыжи. При сравнении экспрессии генов коллагена I и III типа в крови и апоневрозе у пациентов с клиническими признаками неспецифической дисплазии соединительной ткани установили достоверное усиление экспрессии гена коллагена III типа и соотношения коллагенов III/I по сравнению с контролем. Достоверное увеличение продукции матричной металлопротеиназы и ее хаотичное и бесструктурное расположение В. В. Володкин и соавт. (2006), отметили у пациентов рецидивной паховой грыжей. Они обозначили данное явление как коллагенолиз. А. С. Пискунов и соавт. (2009) выявили достоверное наличие маркеров дисплазии соединительной ткани у пациентов с двухсторонними паховыми и рецидивными грыжами. Нарушения обмена внеклеточного матрикса у пациентов с неспецифической дисплазией соединительной ткани являются фактором риска образования и рецидива грыж [9, 11, 12, 16, 23, 25, 29, 33, 52, 79, 95, 96].

Одним из факторов риска развития первичных паховых грыж является простатэктомия и низкий индекс массы тела [144].

1.3. Оценка современных и классических методов герниопластики

Вопросам рецидива грыж после различных способов герниопластики, которые по статистике наблюдаются в 8–12 % случаев, уделялось и уделяется большое внимание. В настоящее время специализированные герниологические центры сообщают об уровне рецидивов в интервале 1–5 %, тогда как в общехирургических отделениях их частота возрастает от 5 % до 20 %. Рецидивы грыжи могут возникать в различные сроки после операции. По данным некоторых авторов около 40 % рецидивов наблюдаются в первый год, 35–40 % впервые появляются через 5 и более лет после операции. По данным других публикаций следует, что до 90 % рецидивов появляются в течение первого года после операции, остальные — на протяжении 2–5 лет. Более поздние случаи появления рецидива через 10–20 лет следует оценивать как новое заболевание в результате возрастной дистрофии соединительной ткани [9, 12, 44, 80, 126].

На сегодняшний день используются два способа закрытия грыжевого дефекта при паховой грыже. Грыжесе-чение открытым способом с использованием собственных тканей, а также применением аллопластического материала — операция Лихтенштейна. И второй способ — лапароскопическая герниопластика.

Простота выполнения открытых операций, не требующих специального оснащения, возможность их проведения без использования эндотрахеального наркоза способствуют широкому распространению методики открытых операций. Методам пластики задней стенки отдают предпочтение в странах Европы и Америки. По данным Шумпелика, в крупных центрах в 60 % и в небольших больницах в 40 % случаев основной операцией была выбрана герниопластика по Бассини. Однако количество осложнений на разных этапах послеоперационного течения, а также процент рецидивов остаются высокими.

Результаты лечения пациентов с паховыми грыжами имеют прямую связь с методикой укрепления пахового треугольника. По сборным данным, рецидив грыж после герниопластики по Постемскому развивается в 13–30 % случаев, по Мартынову — 9–24 %, по Жирару — 10–18 %, по Бассини — 8–12,5 %, по Кукуджанову — 0,8–8 %, по Найхус — 1,5–6 %, по Шолдайсу — 1–5,5 %, по Лихтенштейну — 0,2–3,5 %, после лапароскопической герниопластики — 0,4–5,4 % [29, 41, 49, 58, 63, 64, 65, 66, 80, 94, 105, 131, 133, 151, 164, 165, 175].

С середины ХХ века операция по Шоулдайсу громко заявила о себе благодаря низкому уровню рецидивов. Современной герниологии она признана «золотым стандартом» в хирургии паховой грыжи, с которым должны сверяться результаты всех новых способов. По мнению некоторых авторов, операция Шоулдайса достаточно успешно может использоваться при различных видах паховой грыжи [12,19,21,62,163].

Задняя стенка пахового канала, по мнению Лихтенштейна являющаяся «ахиллесовой пятой» паховой области, защищена только поперечной фасцией. Она характеризуется очень слабыми прочностными показателями, в то время как апоневроз является плотным сухожилием с большой устойчивостью к растяжению. Использование для пластики паховой грыжи этой заведомо «дефектной» ткани, особенно при наличии натяжения, недопустимо, в то время как полное укрепление дна с помощью эндопротеза без натяжения тканей можно считать более эффективным методом [4, 14, 53, 72, 73, 87, 104, 138, 156].

Еще во второй половине XIX века Th. Billrot осознал необходимость укрепления задней стенки пахового канала с помощью эндопротеза, считая, что «если бы удалось создать материал, обладающий плотностью и упругостью фасции или сухожилия, секрет радикального излечения грыжи был бы раскрыт» (Amid P. K., Lichtenstein I. L., 1999).

Для пластики местными тканями применяются методы по Жирару-Спасокукоцкому-Кимбаровскому, Бассини, а также по Шолдайсу, McVau, Постемскому, Кукуджанову, Нестеренко-Салову, многие из которых являются модификациями первоначально предложенного способа Бассини. В настоящее время также используют модификацию Н. В. Воскресенского и С. Л. Горелика способа Постемского. Эти методы предполагают натяжение тканей при сближении краев, которое в свою очередь противоречит основным хирургическим принципам и является одной из главных причин рецидивирования грыж. Последствиями завязывания лигатур с натяжением тканей являются осложнения в послеоперационном периоде: болевой синдром, ишемия тканей, развитие инфекции в ране, прорезывание тканей наложенными лигатурами, микрокровоизлияния и воспаление в зоне их расположения. Результатом этих осложнений является расхождение тканей и развитие рецидива грыжи [1,18, 25, 29,126, 154]. Имеется существенное количество приверженцев метода укрепления задней стенки пахового канала с помощью собственных тканей [10, 26, 44].

На этапе развития герниологии трансплантаты применялись для укрепления пахового канала, особенно при длительно существующих и осложненных формах паховой грыжи. С этой целью M. Kirschner (1933) и М. В. Григорьев использовали широчайшую фасцию бедра, консервированную брюшину, твердую мозговую оболочку. Для укрепления пахового канала так же использовалась аутогерниопластика по А. Г. Кисселю [32].

Почти все специалисты считают, что на современном этапе развития герниологии применение какого-либо одного метода пластики пахового канала явно недостаточно, особенно если речь идет о пациентах пожилого и старческого возраста. Именно в этом возрасте дегенеративные изменения передней брюшной стенки ведут к частым рецидивам [12, 24, 48, 115, 147, 166].

Появление новых методов герниопластики без натяжения с применением современных эндопротезов открывают новые направления и позволяют прогнозировать улучшение результатов лечения паховых грыж. По физическим свойствам алломатериал должен быть адаптирован к тканевым жидкостям, быть химически инертным, не вызывать воспалительных или других реакций организма, не обладать канцерогенными свойствами, обладать достаточной прочностью, быть эластичным, быть удобным для стерилизации, быть доступным по стоимости [67, 83, 103, 125, 129, 130, 143, 160, 161].

Будущее эндопротезам пророчат многие отечественные и зарубежные авторы. Революционным прорывом в герниологии является внедрение и использование в практике аллопластических материалов благодаря идее Лихтенштейна, предложившего концепцию