Труды клиники на Девичьем поле. Рассказы о моих пациентах - Петр Борисович Ганнушкин

нам блестящую зарисовку этого характера, назвав его, по предложению П. Дженет, психастеническим. «Основными чертами психастеников, – говорит проф. Ганнушкин, – являются крайняя нерешительность, назойливость и постоянная склонность к сомнениям». Крепелин и Фридман пополняют еще приведенную характеристику указанием на часто наблюдающийся у больных этого рода психический инфантилизм. Ввиду большой путаницы понятий, создавшейся около терминов «психастения» и «психастенический», мы считаем необходимым отметить здесь, что в нашем изложении мы рассматриваем психастенический характер исключительно в вышеприведенном смысле. Психастенический характер в свете характерологических концепций Кречмер[58] укладывается в рамки сензитивного типа реагирования, с точки зрения двух больших Кречмеровских групп психастеники оказываются циклоидами, несущими в себе в большей или меньшей степени еще и шизоидные черты. На долю шизоидного налета Kretschmer склонен отнести как раз характерные для психастеников боязливость и застенчивость. Но все же, как это мы видели выше, Кречмеровское понятие шизоидной психики далеко не покрывает собой понятия психастенического характера. Частая периодичность навязчивых состояний и тесная их связь с депрессивными аффектами заставляют некоторых авторов (Каннабих[59], Банхоффер[60] и особенно Стокер[61]) считать их в большинстве случаев и едва ли не всегда проявлениями маниакально-депрессивного психоза; при этом подвергается сомнению как самостоятельность психастении, вырастающей на почве психастенического характера, так и самостоятельность этого последнего. Рамки настоящей статьи не позволяют нам остановиться подробно на критическом рассмотрении работ этих авторов, но все же, для ясности дальнейшего изложения, позволительно будет привести несколько соображений, доказывающих, думается, как для психастенического характера, так и для психастении право на их самостоятельное существование. Правда, в настоящее время мы еще далеко не в состоянии подвести под выделяемые нами болезненные характеры им соответствующие биологические фундаменты, которые единственно прочно разграничат эти характеры один от другого, но все же повседневный клинический опыт достаточно отчетливо выделяет из среды патологических личностей группу психастеников как совершенно особую категорию психопатов. Здесь уместно будет сослаться на Ашаффенбурга[62], который говорит, что в то время, как депрессивный больной видит все в мрачном свете, навязчивый невротик обнаруживает беспомощность и тоску только в том, что так или иначе относится к его болезненным опасениям. Далее, из клинической практики хорошо известно, что в чистом виде отдельные психопатии встречаются крайне редко, и что особенно возможным представляется смешение как раз таких близких друг к другу характеров как психастенический и маниакально-депрессивный. Наконец, ведь все психопатии протекают с колебаниями, так как проявлениям человеческой психики вообще свойственна периодичность (проф. Ганнушкин, Бумке), следовательно, стоит принять периодичность за критерий при разграничении. Если мы обратимся теперь к рассмотрению приведенных нами случаев, то увидим, что как в первом, так и во втором случае шизофренический процесс вызвал к жизни отчетливые психастенические черты в виде большой тревожности пациента М. и тревожности и нерешительности пациента Э.; мы увидим также, что черты психастенического характера существовали у обоих пациентов в рудиментарном виде и до начала заболевания. На фоне такого тревожного настроения вырастают различные фобии, обладающие всеми признаками настоящих навязчивых явлений. В самом деле, они несут на себе несомненную эмоциональную окраску, по отношению к ним устанавливается полная критика со стороны больных, и исчезают они так скоро, как только проходит аффект тревоги. Эмоциональное запустение, вносимое в психику шизофреническим процессом, наступило в I случае сравнительно быстро, чем и объясняется то обстоятельство, что фобии, постепенно бледнея, приблизительно через 7 месяцев совершенно оставили нашего пациента. Наоборот, во II случае чрезвычайно медленный процесс сопровождался на протяжении десятилетий появлением различных фобий, исчезавших частью самопроизвольно, частью под влиянием психотерапевтического воздействия. Страх задохнуться, который в течение 7 последних лет беспокоит нашего второго пациента, является в настоящее время как бы островком, несущим известную эмоциональную окраску на общем фоне аффективной тупости. Здесь вспоминаются отмеченные Блейлером старые обитатели больниц, напоминающие мумии, которые обычно рассматриваются как носители глубочайшей аффективной тупости, и которые, тем не менее, могут иметь отдельные, чрезмерно чувствительные места в своей душевной жизни.

Итак, мы склонны считать отмеченные нами в обоих случаях фобии за настоящие навязчивые состояния, возникшие в результате освобождения диссоциирующим процессом проявлений психастенического характера, который в зачаточном виде существовал и до начала заболевания, но который резко себя не обнаруживал благодаря наличию известной психической упругости. Конечно, процесс мог одновременно выявить рудименты и других патологических характеров, и, может быть, тоска, хорошо выраженная в I случае, усиливала со своей стороны фобии пациента М.

В своей недавней работе Хоффманн указал на то значение, какое имеют психастенические черты в препсихотической личности шизофреников, обнаруживших в дальнейшем, при своем заболевании, те или иные навязчивые явления. Он же, не решая вопроса о возможности настоящих навязчивых явлений при шизофрении, отметил все же, что навязчивые симптомы у шизофреников часто совершенно неотличимы от таковых же симптомов при психастении.

Таким образом, на основании наших наблюдений мы берем на себя смелость разрешить вопрос о возможности настоящих навязчивых явлений при шизофрении в положительном смысле.

Перейдем теперь к рассмотрению двух следующих случаев, в которых нами отмечены навязчивые состояния, поразительно имитирующие проявления настоящей навязчивости, но вместе с тем принципиально от них разнящиеся.

Случай III. Больной Ш., 19 лет, русский, член комсомола, окончил среднюю школу, поступил 6 февраля 1924 г., выписался 30 марта 1924 г. Клинический диагноз – Schizophrenia.

Отец – необщительный, скупой. Дед со стороны отца много пил, страдал белой горячкой. Бабка со стороны матери считалась «порченой». Старший брат – мечтательный, мало приспособленный к практической жизни. Младший брат – морально неустойчивый. Сам больной был всегда довольно общительным, энергичным, настойчивым; отличался болезненным самолюбием. Учился хорошо, пользовался большими симпатиями в товарищеской среде. Проявлял значительный интерес к общественной жизни, вступил в комсомол, успешно работал в различных кружках. Заболел в начале 1923 г. Появилась рассеянность, ослабел интерес к учебной работе, перестал интересоваться общественной жизнью, сделался замкнутым, стал жаловаться на тоску, высказывал мысли о самоубийстве. Состояние все время ухудшалось. С трудом выдержал весенние выпускные экзамены за курс средней школы. Во время экзаменов пытался застрелиться, но промахнулся, так как сильно дрожала рука. Летом 1923 г. начал высказывать нелепые мысли о том, что окружающие люди кажутся ему трупами, что сам он ничего не весит, что его конечности не принадлежат ему, а взяты от другого человека. Стал жаловаться на то, что у него пропадает интерес ко всякой работе, что он тупеет, превращается в идиота. Почти совсем отошел от людей, перестал чем-либо заниматься. Тогда же, с лета 1923 г., появились навязчивые мысли в форме болезненного мудрствования, которые совершенно заполнили его сознание. Так, например, больной много раздумывал о том, откуда произошла человеческая речь, и как