Думай «почему?». Причина и следствие как ключ к мышлению - Джудиа Перл

выборе образа жизни). Предлагаемые ими конфаундеры были в лучшем случае неправдоподобны. Однако именно на противников курения возлагалось бремя доказательств, что конфаундеров в этом случае нет, т. е. доказать отсутствие чего-либо, что практически невозможно, Фишер и Ерушалми хорошо знали об этом.

Финальный прорыв из сложившейся патовой ситуации — история одновременно и о великом триумфе, и об упущенной возможности. Это был триумф для здравоохранения, потому что в конце концов эпидемиологи докопались до истины. Отчет начальника медицинской службы Соединенных Штатов Америки в 1964 году недвусмысленно гласил: «Курение является причиной рака легких у взрослых мужчин». Это утверждение навсегда уничтожило аргумент, что влияние курения на заболеваемость раком легких не доказано. Доля курящих мужчин в США уже на следующий год начала снижаться, и к настоящему времени составляет меньше половины той, которая была в 1964 году. Нет сомнений в том, что в результате миллионы жизней удалось спасти, а продолжительность жизни выросла.

Однако триумф был неполным. Промежуток времени, потребовавшийся для того, чтобы прийти к вышеупомянутому заключению, примерно с 1950 по 1964 годы, мог бы быть значительно короче, если бы ученые воспользовались более строгой теорией причинности. И, что особенно важно с точки зрения этой книги, исследователи 60-х годов ХХ века так и не сумели собрать такую теорию воедино. Чтобы подтвердить мнение о том, что курение вызывает рак, комитет начальника медицинской службы воспользовался серией неформальных руководящих принципов, известных как критерии Хилла, названные по имени статистика из Лондонского университета Остина Бредфорда Хилла. У каждого из этих критериев есть исключения, хотя все вместе они весьма убедительны, апеллируют к здравому смыслу и даже мудрости. Из избыточно методологичного мира Фишера принципы Хилла переносят нас в противоположную реальность — мир без методологии, где причинность выявляется на основе количественных паттернов статистических тенденций. Революция Причинности выстраивает мост между двумя этими крайностями, вооружая наше интуитивное чувство причинно-следственных связей мощью математического аппарата. Но проделать эту работу предстояло уже следующему поколению.

Табак: рукотворная эпидемия

В 1902 году сигареты занимали только 2 % на рынке табака в Соединенных Штатах Америки — вездесущим символом потребления этого продукта были плевательницы, а не пепельницы. Но американские привычки изменились под воздействием двух влиятельных сил, работавших рука об руку: рекламы и автоматизации. Производимые машинами сигареты благодаря цене и доступности легко вытеснили как вручную изготовляемые сигары, так и курительные трубки. Одновременно с этим табачная промышленность изобрела и довела до совершенства многие рекламные приемы. Люди, смотревшие телевизор в 60-е годы ХХ века, легко вспомнят любое количество цепких рекламных роликов — от «Вам многое понравится в «Мальборо»» до «Это был долгий путь, беби».

К 1952 году доля сигарет на табачном рынке взлетела вверх с 2 до 81 %, да и сам рынок очень вырос. Эта кардинальная смена привычек целой страны имела неожиданные последствия для здоровья нации. Даже в первые годы ХХ столетия имелись подозрения, что курение нездорово, что оно «раздражает» горло и вызывает кашель. К середине века накапливающаяся информация становится все более зловещей. До распространения сигарет рак легких встречался так редко, что врачу обычно случалось сталкиваться с ним лишь однократно на протяжении всей своей практики. Однако за период с 1900 до 1950 года когда-то редкое заболевание стало встречаться вчетверо чаще, а к 1960 году оно стало самой распространенной формой рака среди мужчин. Столь значительное изменение в распространенности смертельного заболевания нуждалось в объяснении.

Задним умом легко обвинить в этом курение. Если мы наложим графики распространения рака легких и потребления табака, не заметить связи невозможно. Однако графики изменений по времени очень плохо доказывают причинно-следственные связи. Между 1900 и 1950 годами стало иным очень многое, что также могло быть сочтено причиной перемен: асфальтирование дорог, автомобильный выхлоп, содержащий свинец, общее загрязнение воздуха. Британский эпидемиолог Ричард Долл писал в 1991 году: «Автомобилизация была новым фактором, и, если бы я жил в те времена, я бы, скорее всего, поставил все на выхлопные газы или асфальтирование дорог» (рис. 28).

Задача науки — отставить догадки в сторону и приглядеться к фактам. В 1948 году Долл и Хилл объединили усилия в поисках причин эпидемии рака. Хилл был главным по статистике в очень успешном рандомизированном контролируемом эксперименте, результаты которого были опубликованы ранее в том же году; было доказано, что стрептомицин — один из первых антибиотиков — эффективен против возбудителя туберкулеза. Эта работа, одна из самых значительных вех в истории медицины, не только познакомила врачей с «чудо-лекарствами», но и подкрепила репутацию РКИ, которые вскоре стали стандартом клинических исследований в эпидемиологии.

Рис. 28. Графики потребления сигарет на душу населения в США (черным) и смертности от рака легких среди мужчин (серым) удивительным образом совпадают: кривая раковых заболеваний практически повторяет кривую курения с запаздыванием примерно в 30 лет. Тем не менее это свидетельство не доказывает причинно-следственную связь. На графике отмечены некоторые ключевые даты, в том числе дата публикации статьи Ричарда Долла и Остина Бредфорда Хилла в 1950 году, которая первой привлекла внимание многих профессионалов мира медицины к ассоциации между курением и раком легких (источник: график Маян Харел с использованием данных Американского общества по борьбе с раком, Центра борьбы с заболеваниями и архива Министерства здравоохранения США)

Конечно, Хилл понимал, что РКИ в этом случае провести невозможно, но он знал о преимуществах сравнения опытной группы с контрольной группой. Поэтому он предложил сравнить пациентов, у которых уже диагностировали рак, с контрольной группой здоровых волонтеров. В каждой группе участников опрашивали, выясняя их привычки в прошлом и истории болезней. Чтобы не создавать системной ошибки, проводящим опрос не говорили, у кого из испытуемых есть рак, а у кого нет.

Результаты исследования были шокирующими: из 649 опрошенных пациентов с раком легких все, кроме двоих, курили. Случайность этого была настолько статистически невероятна, что Долл и Хилл не смогли удержаться от того, чтобы ее не подсчитать; 1,5 миллиона к одному. Кроме этого, пациенты с раком легких в среднем были более заядлыми курильщиками, чем входящие в контрольную группу, но (противоречие, которое впоследствии очень педалировал Фишер) меньший процент из них при этом вдыхал дым.

Этот тип исследования сегодня называется «случай — контроль», потому что в нем сравниваются «случай» (люди с заболеванием) и контрольная группа. Это явный прогресс по сравнению с серийными данными за определенное время, потому что специалисты могут вносить поправки по конфаундерам, таким как возраст, пол и испытанное воздействие загрязнений окружающей среды. Тем