Страхи, неврозы и радости подростков - Иосиф А. Гольман

– Есть ли вообще риск серьезного ухудшения ситуации?

– И так далее.

Как видно из вопросов, они идут «от худшего к лучшему», причем доверитель может сам выстраивать эту матрицу под свои запросы, оставляя только указанное направление изменения размера проблем – от бОльших к меньшим.

Такой подход позволяет многим доверителям существенно уменьшать испытываемую ими тревогу, позволяя им постепенно отыскивать истинный размер проблемы, не преувеличивая ее в силу особенностей своего нарушенного эмоционального восприятия. Со временем сам алгоритм становится механизмом успокоения, а для некоторых он оказывается наиболее эффективным.

Вот что пишет про этот прием один из моих доверителей, А., юноша, 23 года, студент магистратуры, страдавший тяжелым тревожно-депрессивным расстройством (потеря сна, депрессия, тревожность, истеричность, слезливость, сильные боли в районе солнечного сплетения без какого-либо медицинского соматического обоснования; длительность заболевания более года):

«Особенно ценным оказался прием «поверка эмоций логикой», который практически сразу пошел в дело… выход довольно прост: разбить события на части и «поверить их логикой», каждое по отдельности, чтобы посмотреть, насколько в реальности они важны и важны ли вообще для текущей жизни. Вот передо мной пункты (текущие его проблемы – прим. И. Г.): «накрылись проекты», «написал правообладатель», «конфликт с другом», «не выстрелил проект», «экзамены» и т. д. Вопрос в том: 1. Угрожает ли ситуация моей жизни (или жизни моих близких)?. 2. Финансам моим (и моих близких)?. 3. Есть ли время на решение проблемы? И т. д., вопросов может быть хоть 20 (по шкале от 0 до 10, грубо говоря, где 0 – это «совсем не тревожит», а 10 – это «абсолютно так и есть, да»). Внезапно, если рассмотреть каждое из этих событий по отдельности и «поверить» их логикой, то их чрезмерная значимость в моем случае упала в двух случаях до «1», самая большая отметка оказалась в районе «4» (он дополнительно применил предыдущий прием оценки тяжести состояния – прим. И. Г.). То, что мучило меня несколько дней подряд, внезапно оказалось, мягко говоря, не фатальным для моей жизни и моего будущего. Этот прием я еще неоднократно использовал, когда накатывали переживания по поводу событий из жизни. Одно только «угрожает ли жизни» уже само по себе служит как ободряющая пощечина. На самом деле, одной только «поверки» мне в 90% случаев хватает, чтобы адекватно оценить ситуацию. На данный момент довел ее практически до автоматизма и при любом событии мне достаточно только подумать об этом приеме, как он как заложенный алгоритм буквально за секунду выдает результат».

Разумеется, не у всех доверителей данный прием работает столь же хорошо. Именно поэтому мы стараемся попробовать разные техники, чтобы затем остановиться с конкретным доверителем на наиболее для него эффективной.

Метод экспозиции и метод «наводнения».

Про первый метод часто упоминают при помощи в случае различных фобий, например, арахнофобии (боязнь пауков). Мне лично почти не встречались такие доверители, зато сколько угодно было с клаустрофобией (боязнью закрытых пространств – метро, лифт и т. д.), страхом выйти на улицу, страхом заболеть бешенством, канцерофобией и другими фобиями.

В примере с пауками все просто: терапевт постепенно приучает человека к виду, а затем присутствию пугающего его субъекта – в ход идут сначала рисунки, потом фотографии, потом реалистичные силиконовые модели, потом живые пауки внутри стеклянной банки, и, наконец, когда отрицательные эмоции при контакте постепенно десенсибилизированы, – пауки гуляют по руке доверителя, и вот он, хэппи-энд.

С другими фобиями метод экспозиции применим не всегда, хотя и такие примеры есть. Скажем, человек боялся спускаться в метро, физически ощущая над собой земную толщу. В данном конкретном случае метод экспозиции был применен почти без изменений. Мы с ним смотрели инженерные схемы, изучали принципы устройства шахт, эскалаторов, вентиляции, поездов. Выясняли методы выхода из тоннеля и/или вестибюля станции при ее обесточивании. Затем подходили к станциям метро, начиная с наземной, «Измайловской». И постепенно перешли к поездкам в метро, сначала в сопровождении психолога, потом в одиночку.

Метод наводнения схож с методом экспозиции, но лишен постепенности. Это как учить плавать, бросая в воду. Мы считаем это неоправданным риском и не используем.

Метод выявления патологических когниций и их преобразования

Собственно, это и есть идеологическая база КПТ. Когниция – мыслительный автоматизм. Тот же рефлекс, но только не для тела, а для мыслей.

И еще один важный момент: он может быть неотмечаем нашим сознанием.

Почему? Потому что – автоматизм.

Если наши мысли заведомо (автоматически) предусматривают, например, излишнюю драматизацию ситуации, то можно сильно облегчить жизнь доверителя, помогая ему обнаружить эти ошибочные конструкции, а затем и изменить их на более адаптивные.

Распространенный пример – как раз повышенная тревожность (крайне неприятная в эмоциональном плане), связанная с неверными оценками рисков и с непринятием неопределенности.

То есть доверитель не может радоваться жизни, пока есть вероятность, что в будущем возможны какие-то серьезные неприятности. Это, несомненно, патологическая когниция, потому что в будущем ВСЕГДА возможны неприятности, в том числе серьезные. Разумеется, если риски просчитываемы и высоки, следует действовать для их снижения. Но если невысоки и/или непредсказуемы, то единственно правильный подход – принять их как неотъемлемую часть земного существования и постараться исключить их из активной части сознания.

Работа с доверителем здесь строится на обучении его навыкам отыскивания подобных патологических когниций в собственных мысленных шаблонах. В приведенном примере – в конкретной оценке рисков и последующем принятии некоей «меры риска», которую он может просто не принимать во внимание, считая ее условно безопасным уровнем.

Резюмируя, скажем, что из литературных данных и собственной практики можно сделать однозначный вывод: во многих случаях разнообразные методики КПТ работают при тревожных и тревожно-депрессивных расстройствах по меньшей мере не хуже, чем психофармакологические препараты (мы очень часто работаем в тандеме с психиатрами).

Пример из практики: доверительница, 47, разведена, хорошие отношения со взрослым сыном, интересная работа и неплохое финансовое положение, начала испытывать серьезные проблемы с тревожностью, покидая квартиру. Такое состояние нарастало постепенно, начавшись с опасений ездить в транспорте, особенно подземном. Затем появились трудности с посещением общественных мест, в том числе – магазинов: головокружение, боязнь упасть в обморок и т. д. Жизнь начала замыкаться в четырех стенах, а дорога на работу и с работы становилась все неприятнее. Появился страх полной инвалидизации, поскольку у нее была редкая профессия и другого места работы в пешей доступности было не найти.

Работали с ней по Программе, в том числе активно занимались когнитивно-поведенческой терапией. Например, долго обсуждали с ней ее систему оценки рисков. Скажем, почему