ОКР под контролем. Как выйти из сумрака навязчивых мыслей к ясности в своей жизни - Джеффри Шварц

Калифорнийском университете мы просим пациентов с ОКР повторять упражнения экспозиционной терапии как минимум два раза в день и воздерживаться от реакции компульсивным поведением до тех пор, пока тревожность не снизится. Упражнение повторяется до тех пор, пока изначальный уровень тревожности по шкале дискомфорта не опустится до приемлемого; после этого следует перейти к следующему триггеру в иерархии. Примером начала экспозиционной терапии для человека с боязнью загрязнения будет следующее упражнение: руки пациента покрываются желеобразной субстанцией, после чего ему необходимо воздерживаться от их мытья до тех пор, пока уровень тревожности не снизится. Вначале уровень тревоги может быть около 90 по шкале дискомфорта, а через полтора часа снизиться до 30. Психотерапевт должен присутствовать при выполнении упражнения либо быть доступен для связи в течение всего периода ожидания. Ко второму упражнению уровень изначальной тревожности может составлять 75–80 и снизиться до 30 и менее. Каждое новое столкновение с триггером будет вести к еще большему снижению уровня стресса. Женщине, которая все перепроверяет, необходимо будет прийти на терапевтическую сессию, не проверяя, выключен ли телевизор, и не возвращаясь ради этого домой до конца встречи. Так же как в случае пациента с боязнью загрязнения, изначальный уровень тревожности этой пациентки будет высоким, но снизится за время взаимодействия с триггером. Интенсивность симптомов также будет понижаться после каждой сессии. Однако поскольку первоначальные уровни тревоги и стресса могут быть очень высокими по мере прохождения иерархии снизу вверх, психотерапевт должен быть готов помогать пациенту на каждом новом этапе.

Благодаря экспозиционной терапии пациент прекращает ассоциацию между обсессией и тревожностью, поскольку уровень стресса понижается с каждым упражнением. Компульсивная реакция перестает выполнять функцию снижения тревоги. Таким образом, порочный круг обсессий и компульсий, которые раньше вызывали страх, напрягали и бесконечно повторялись, оказывается разорван. Другими словами, пациент должен встречаться с навязчивыми страхами, которые вызваны обсессией, лицом к лицу и не отвечать на них компульсивным поведением, чтобы разрушить сложившийся цикл. Эти изменения в мыслях (обсессиях) и чувствах (тревожности) достигаются сменой поведения (компульсий).

4. Наблюдение после окончания лечения

Пациенту с ОКР, который завершил экспозиционную терапию в отношении всех позиций иерархии, предлагается продолжить общение с терапевтом амбулаторно или хотя бы созваниваться со специалистом на протяжении следующих шести месяцев. При появлении новых симптомов больному следует продолжать выполнять экспозиционные упражнения дважды в день, как и во время работы с поведенческим терапевтом.

ЧАСТЬ 2. ПРИМЕНЕНИЕ ЧЕТЫРЕХ ШАГОВ

Четыре шага могут весьма эффективно сочетаться с классическими терапевтическими техниками. Регулярно используя переименование, пациенты с ОКР повышают свою осознанность в отношении самых слабых симптомов и поведения, которого они избегают из страха перед расстройством. Переименование позволяет им создать полный профиль симптомов параллельно с построением поведенческой терапевтической иерархии. Постоянное использование переименования и переосмысления дает им возможность управлять реакцией на тревожность, что, в свою очередь, позволяет выполнять экспозиционные упражнения. Этот процесс может помочь им более уверенно продвигаться вверх по иерархии SUDS.

Перефокусировка во время экспозиционных упражнений под наблюдением психотерапевта позволяет пациенту сосредоточить внимание на взаимодействии со специалистом в ожидании снижения уровня тревожности от ОКР-триггера. Когда вы работаете самостоятельно по инструкции из третьей главы, то можете перефокусироваться на другое конструктивное поведение и применять правило пятнадцати минут, откладывая свою реакцию. Конечно, надо пытаться увеличить этот отрезок или объединить несколько пятнадцатиминутных интервалов. Не забывайте в это время выполнять переименование и переосмысление. Суть метода не в пассивном ожидании, а в активной переоценке ваших порывов как симптомов ОКР, которым вы больше не позволите управлять своей жизнью. По мере того как вы учитесь лучше совладать с поведенческими реакциями, вы также улучшаете работу собственного мозга. Разрыв цикла, который связывает тревожность и страх с навязчивыми мыслями и компульсивным поведением, ведет вас к прогрессивной переоценке обсессий и компульсий и последующему снижению уровня тревожности.

Использование иерархии, основанной на шкале стресса, в качестве способа для создания структурированных экспозиционных упражнений – это отличный вариант совмещения поведенческой терапии и четырех шагов.

ВАЖНО ЗАПОМНИТЬ

• Создайте иерархию триггеров, которые вызывают симптомы ОКР.

• Начинайте с наименее провоцирующих тревогу триггеров и не продвигайтесь вверх по иерархии, пока не достигнете успеха. Не перегружайте себя. Вы стремитесь к постоянному устойчивому прогрессу.

• Используйте правило пятнадцати минут и старайтесь увеличивать интервалы ожидания.

• Последовательно применяйте четыре шага.

Глава 9. ОКР и лекарства

Более двадцати лет я проводил исследования в области биологии и медикаментозного лечения в психиатрии и остаюсь сторонником правильного использования психофармацевтических препаратов. Но что это значит в контексте лечения ОКР? Что ж, скажу прямо: я не большой поклонник варианта «прими таблетку и жди, пока станет лучше». На мой взгляд, это слишком пассивный подход, который требует слишком мало целенаправленных усилий от самого пациента и возлагает слишком большую ответственность за успех лечения на врача, который должен подобрать «правильную формулу».

На протяжении всей это книги я неоднократно упоминал об использовании лекарств как «нарукавников». Эту метафору я придумал в ходе работы с больными, чья способность применять четыре шага усиливалась при добавлении лекарств. Это означает, что на ранних стадиях терапии многие пациенты с ОКР (обычно от половины до двух третей) обнаруживают, что лекарства, снижая интенсивность симптомов, облегчают выполнение переименования. (Однако нельзя не отметить, что все те больные, c которыми мы работали в ходе исследования деятельности мозга в Калифорнийском университете, медикаменты не принимали.) Таким образом, лекарства действуют так же, как нарукавники дают ребенку сделать первый шаг в плавании: уменьшают страх и помогают держаться на воде, пока вы обучаетесь необходимым навыкам. Эта аналогия представляется мне особенно уместной, потому что точно так же, как малыши, которые учатся плавать, постепенно могут держаться на воде со все более сдутыми нарукавниками, и пациенты с ОКР, которые применяют четыре шага, могут переходить на все более низкие дозы лекарств за счет продолжения поведенческой терапии. Постепенно многие из них перейдут на малую дозировку на постоянной основе либо вообще откажутся от лекарств. Как показали наши исследования, одно только использование четырех шагов помогает изменить химию мозга практически так же, как прием лекарств.

Все медикаменты, которые показали себя эффективными при лечении ОКР, взаимодействуют с химическим веществом в мозге, которое называется серотонин. Серотонин – один из множества нейромедиаторов, которые помогают передавать сигналы от одной нервной клетки к другой. После того как нейромедиатор высвобождается, главный способ его деактивации заключается в захвате своеобразным «насосом» и возвращении обратно в нервную клетку. Сложные молекулы, которые улавливают нейротрансмиттеры для деактивации, осуществляют их обратный захват. Одна из наиболее широко используемых групп лекарств, которые сегодня назначают врачи, включает в себя селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, или СИОЗС. Эти медикаменты избирательно блокируют или ингибируют деактивацию серотонина[13].

Три вида СИОЗС, которые были одобрены Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, включают в себя флуоксетин («Прозак»), пароксетин («Паксил») и фловоксамин («Лювокс»). Еще одним лекарством, одобренным на данный момент для лечения ОКР, является кломипрамин