CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота - Денис Сергеевич Окань

Что и произошло.

Первая попытка была неудачной — самолет оказался слишком высоко для продолжения захода, поэтому КВС увел лайнер на второй круг. Со второй попытки удалось прорваться через порывистый ветер и болтанку и вывести самолет на предпосадочную прямую.

Сработала сигнализация системы предупреждения о сдвиге ветра, которая была расценена командирам как ложная. Якобы, это частый случай на «Суперджетах». Заход был продолжен.

Да, сигнализация о возможном сдвиге ветра может быть ложной — при маневрировании в горах, например. Но когда вокруг тебя грозы, было бы разумным поверить сигнализации.

Скорость гуляла в пределах более широких, чем то, что принято считать стабилизированным заходом, но у авиакомпании в РПП были свои идеи на этот счет. К выравниванию самолет долетел на значительно повышенной скорости, что увеличивало управляемость самолета.

«Результаты моделирования показывают, что в режиме „DIRECT MODE“ реакция самолета на одно и то же отклонение БРУ тем энергичнее, чем больше приборная скорость. В режиме „NORMAL MODE“ реакция самолета от приборной скорости не зависит».

(из окончательного отчета МАК)

В отчете есть интересное исследование манеры пилотирования КВС в прошлых, обычных, полетах. Было отмечено, что и в обычных полетах он любил махать ручкой, но так как NORMAL MODE нивелирует подобное пилотирование, то у КВС могло сформироваться ощущение нормальности такого дерганого управления. А так как в авиакомпаниях (не только «Аэрофлот», а вообще всех эксплуатантов «Суперджета») не уделяли никакого внимания тренировкам в DIRECT MODE, и более того — нигде толком не было написано обо всех особенностях пилотирования в данном режиме, риск того, что случится нечто плохое, был недопустимо велик.

Стресс у командира зашкаливал, и наличие посадочных знаков родной полосы прямо перед глазами несомненно повлиял на его готовность уйти на второй круг. Командир к уходу готов не был, второй пилот промолчал. Но что удивительно, несмотря на завышенную скорость, несмотря на уход значительно ниже глиссады, заход продолжал оставаться в рамках… стабилизированного — по критериям, установленным в РПП авиакомпании «Аэрофлот». Критерии шли вразрез с документами производителя, но авиакомпания не согласовывала с ними свои изменения.

На эту тему в сентябре 2019 был у меня весьма жаркий телефонный диспут с коллегой, пилотом «Аэрофлота». Я пытался добиться понимания, что так просто — внесением от балды новых критериев — РПП не пишется. Он же обвинял меня в том, что я возомнил себя слишком умным, но «в „Аэрофлоте“ еще умнее сидят, и они все правильно в РПП написали».

После публикации окончательного отчета, в котором черным по белому внесена позиция, аналогичная моей, извинений от коллеги я так и не дождался.

Перед самой полосой КВС, размахивая ручкой управления, окончательно перестал понимать поведение самолета — для него оно стало обратным: сунет ручку вперед, на пикирование, а самолет, отрабатывая предыдущую команду, все еще задирает нос, а потом, «опомнившись», ухает вниз. КВС тут же резко тянет ручку «на себя», самолет исправно продолжает уменьшать тангаж, отрабатывая старую команду, и лезет в небо.

Из окончательного отчета комиссии по расследованию

В результате случился очень грубый удар о полосу, затем отскок — ручка от себя, ручка на себя, попытка включить реверс (рычаг интерцепторов так и остался нетронут) — и еще одно грубое приземление, снова ручка туда-сюда — отскок, попытка уйти на второй круг, сунув руды максимально вперед и мощный удар о полосу, который самолет, уже поломанный после второго удара о планету, не выдержал. Стойки сложились, топливо потекло из поврежденного кессона, воспламенилось…

На второй круг после второго отскока уйти не получилось, так как до этого была попытка включить реверс. Обороты попросту не вышли на режим.

41 человек (1 член экипажа и 40 пассажиров) погибли.

Генераторы самолета все это время исправно работали. Топлива было в достатке. До момента, когда КВС начал пилотировать резкими размашистыми движениями, самолет оставался вполне управляемым. Была возможность безопасного прекращения захода и ухода на второй круг.

Соответствие поведения самолета (как и тренажеров, использовавшихся для тренировок пилотов) было подтверждено различными экспертизами и летчиками испытателями.

Необходимости торопиться с посадкой не было.

На момент происшествия КВС проходил подготовку для получения инструкторского допуска. То есть был выбран авиакомпанией, как незаурядный командир, достойный стать инструктором.

Я не знаю, были ли следствием заданы правильные вопросы ответственному за подготовку пилотов руководителю. На мой взгляд, фактор некачественной организации подготовки неприкрыто проглядывается на протяжении всего аварийного полета. КВС очевидно не демонстрировал навыков, необходимых для оценки ситуации и принятия решений — пресловутый CRM (лидерство, решение проблем, коммуникация) отсутствовал. Молодой второй пилот нужные навыки (коммуникация, командная работа, решение проблем) также не проявил.

В окончательном отчете комиссии по расследованию, как обычно, целый букет бардака в документах, во всей организации летной работы. Тем не менее суд определил виновником единственное лицо — командир был осужден на шесть лет в колонии-поселении.

Ветки срубили — корни остались целы?

Вопрос риторический.

Из окончательного отчета комиссии по расследованию

Выявление потери SA

Расслабленность пилотов во время вроде бы спокойного полета не раз становилась причиной больших сюрпризов и неприятностей на работе. И доложить о пролете точки забывали, и улетали совсем не туда… История авиации знает большое количество ситуаций, в которых экипажу пришлось проявить мастерство, граничащее с героизмом, по причине собственной расслабленности.

Не все из этих случаев попали в заголовки газет, к счастью.

Даже если вам кажется, что все идет хорошо — ищите признаки ухудшения ситуационной осведомленности. Регулярно проверяйте себя с целью выявления признаков потери SA.

Признаки потери SA

➢ Увлеченность

Все сосредоточены на нелетной деятельности (один спит, другой смотрит фильм) … Кто управляет самолетом? Куда летит самолет?

➢ Двусмысленность

Не понятные однозначно инструкции диспетчера.

Не уверены в информации диспетчера? Переспросите! Стоимость аэронавигационного обслуживания от этого не увеличится.

➢ Замешательство

Неопределенность или непонимание ситуации или информации.

➢ Фиксация

Сосредоточение внимания на чем-то одном, исключая все остальное.

➢ Не достигнуты цели в контрольных точках

Признаком потери SA могут быть несоответствия, например:

в расходе топлива — повышенный расход керосина должен насторожить.

в профиле полета. Если на снижении самолет летит значительно выше или быстрее — сможем ли мы обеспечить необходимые параметры к следующей контрольной точке? Сможем ли обеспечить стабилизированной заход на посадку?

во времени пролета точек.

➢ Плохая коммуникация

Непонятные или неполные доклады (как с коллегой по кабине, так и с диспетчером).

Не поняли коллегу? Переспросите!

Если вы что-то доложили коллеге, но не уверены в том, что он вас услышал или правильно понял — доложите еще раз.

Соответственно, если уже коллега вам что-то сообщил, дайте знать, что вы информацию поняли — таким образом, чтобы у того не было сомнений.

➢ Неразрешенные разногласия

Противоречивые данные. Личные конфликты.

Конфликт в кабине самолета — признак высочайшего непрофессионализма!

➢ Нарушение правил

Ограничений, минимумов, нормативных требований, несоблюдение SOPs.

Без комментариев.

➢ Появление дефицита времени

Чувство «отставания от самолета» чаще всего является причиной перегрузки пилота.

Управление SA

➢ Старайтесь распределять задачи до достижения периодов высокой рабочей нагрузки. Не берите все на себя и не взваливайте все на коллегу.

➢ Имейте план действий, корректируйте его по необходимости.

➢ Не гнушайтесь помощи со стороны членов экипажа, диспетчера, инженеров, авиакомпании и так далее.

➢ Собирайте информацию о происходящем и проецируйте ее в будущее, прогнозируя развитие ситуации.

➢ Не концентрируйтесь на чем -то одном. Регулярно перемещайте внимание между системами ВС, его движением и людьми в самолете.

➢ Используйте подсказки и напоминалки, если какая-то задача растянута во времени или прервана по какой-то причине.