CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота - Денис Сергеевич Окань

Попытка экипажа избежать столкновение была безуспешной. В 21 час 41 минуту 28 секунд запись самописца оборвалась.

Все находившиеся на борту люди погибли.

Фотография с места крушения

В отчете о расследовании, подготовленном управлением гражданской авиации Колумбии, указаны следующие возможные причины авиакатастрофы:

— Пилотам не удалось, используя системы автоматического управления самолетом, должным образом спланировать и выполнить заход на посадку на ВПП 19 аэропорта Кали.

— Пилоты не прекратили заход на посадку в Кали, несмотря на то что многое указывало на опасность его продолжения.

— В работе экипажа отмечен недостаток ситуационной осведомленности относительно высоты полета, вертикальной скорости, расположения самолета относительно радионавигационных средств и опасного сближения с землей.

— Неспособность членов экипажа воспользоваться другими радионавигационным средствами, когда навигационные данные FMC стали вводить в заблуждение, увеличивая нагрузку на пилотов на критическом этапе полета.

Пилоты потерялись — вследствие пары ошибок перестали понимать, где самолет летит сейчас и куда направляется. В горной местности это особенно опасно!

Катастрофа в Кали стала важным триггером скорого появления систем раннего предупреждения столкновения с землей (TAWS, или Enhanced GPWS), которая сегодня является обязательной на турбовинтовых и турбореактивных самолетах с количеством пассажиров более девяти и взлетным весом более 5700 кг.

Что это такое — SA?

Ситуационная осведомленность (SA)41 — ключевой аспект в организации работы экипажа, способствующий безопасности полета и эффективному управлению воздушным судном (Salas & Dietz, 2011).

• Это важнейший компонент безопасной и эффективной работы не только экипажа, но и специалистов по техническому обслуживанию воздушных судов, а также авиадиспетчеров (Kanki, Anca, & Chidester, 2019).

• Почти 85% отчетов о расследованиях авиакатастроф и инцидентов содержат упоминание о потере SA пилотами (Skybrary, 2016).

• Недостаток SA был назван главной причиной около 200 рассмотренных авиационных происшествий (Stanton, Chambers, & Piggott, 2001).

• Потеря SA часто является ключевым фактором в авиакатастрофах по причине столкновения исправного воздушного судна с землей в управляемом полете (CFIT) (Kelly & Efthymiou, 2019)…

Да что же это, черт возьми, такое — ситуационная осведомленность, и как бороться с неосведомленностью?

Ситуационная осведомленность — это восприятие элементов окружающей среды в определенном объеме времени и пространства, понимание их значения и проецирование их статуса на ближайшее будущее.

Говоря простым языком, ситуационная осведомленность пилота означает необходимое понимание, что происходит вокруг и внутри самолета, и пилот имеет представление о том, как ситуация будет развиваться в ближайшем и отдаленном будущем.

Надежная SA — это все вышенаписанное, но без оставшихся неразрешенных сомнений, вопросов и неясностей.

Более конкретно, в контексте сложных и разнообразных условий выполнения полетов, SA подразумевает знание событий и явлений, связанных с выполнением специфической задачи.

Например, для летчика-истребителя SA означает знание угроз и намерений сил противника, а также состояния его/ее собственного самолета. Для авиадиспетчера SA означает (по крайней мере, частично) знание текущего положения подконтрольных ему ВС, планов полета этих ВС, а также прогнозирование их движения с целью выявления возможных конфликтов.

Таким образом, с точки зрения полетов, SA означает:

понимание текущего состояния системы («где мы находимся и как обстоят дела?»);

и

понимание динамики («ага, вот куда это все идет!»);

и

способность предвидеть будущие изменения и развитие событий («Мы ждем вот это и вот то…»).

Непрерывная SA включает в себя следующие четыре процесса:

— извлечение информации из окружающей среды;

— объединение этой информации с соответствующими знаниями (и опытом) для создания мысленной картины текущей ситуации;

— использование созданной картины для дальнейшего изучения в непрерывном цикле восприятия обстановки; и

— прогнозирование будущих событий.

Короче говоря!

SA пилота — это непрерывный процесс:

получения информации отовсюду;

совмещения этой информацией с собственными знаниями для создания «картинки полета»;

и

применения ее для прогнозирования развития событий.

Говоря еще короче:

Надо стараться всегда лететь впереди самолета.

Все просто, не правда ли? Не ленись осматриваться, думать и прогнозировать — и надежная ситуационная осведомленность в кармане.

Неправда. Не все так просто.

Что негативно влияет на SA?

➢ Недостатки в подготовке пилота

Фактор подготовки пилота — один из самых значимых.

Например, недостаточность знаний (или опыта) может помешать правильно интерпретировать полученную информацию. Даже, возможно, помешать заметить эту информацию — просто потому, что пилот еще не знает, что данная информация важна, или не понимает ее важности.

Невнимательность (по любой причине) — фактор, который даже при наличии знаний не позволяет получить необходимую информацию.

➢ Утомление и стресс

Пилоты, которые накопили значительное утомление и/или стресс, имеют трудности с обработкой информации и принятием решений.

➢ Отвлечение

Помехи (шум в кабине, просьбы пассажиров или использование личных гаджетов) могут отвлекать внимание пилота.

➢ Самоуспокоение, самонадеянность, самоуверенность

«Да я сто раз туда летал!»

При регулярном повторении одной и той же рутины (например, тридцатый раз за два месяца слетать из Москвы в Питер), можно излишне расслабиться, начать уделять меньшее внимание фактам и, как следствие, не заметить угрозу.

То же самое можно сказать о выполнении стандартных процедур.

➢ Зависимость от автоматизации

Пилоты, привыкшие 99% полетного времени использовать самые высокие уровни автоматизации и не имеющие надежного навыка управления самолетом в базовых режимах, могут столкнуться со значительным стрессом и перегрузкой внимания, если по какой-то причине автоматика откажет или будет работать неправильно, непонятно.

Примеров — пруд пруди.

➢ Информационная перегрузка

Если у пилота слишком много информации, одновременно или с высокой частотой поступающей из разных источников, он может иметь трудности с фильтрацией и приоритезацией данных.

➢ Рабочая нагрузка

Даже самые умные и внимательные пилоты подвержены угрозе потери SA. На любую хитрую гайку, как известно, найдется свой болт с резьбой, и в роли болта здесь выступает рабочая нагрузка.

Важно!

Пожалуй, самым мощным негативным фактором в нашей с вами работе является рабочая нагрузка!

У каждого пилота свой предельный уровень рабочей нагрузки (WM), достигнув которого, он гарантированно — к комэске не ходи! — начнет сбоить. Применительно к SA — перестанет замечать важную информацию или потеряет способность ее правильно интерпретировать, что в свою очередь… снова увеличивает рабочую нагрузку. И далее как снежный ком.

О рабочей нагрузке и управлении ею мы поговорим в следующей главе. Забегая вперед, замечу: это именно тот самый случай, когда основополагающая идея CRM — работа в команде, направленная на минимизацию ошибок — важна как никогда!

Вот такой вот замкнутый круг, который необходимо суметь разорвать.

Что из происходящего мы постоянно держим «в понимании»?

— Условия полета и окружающую обстановку

Погода, рельеф, другие самолеты вокруг.

— Показания пилотажных и навигационных приборов

Используем карты и схемы для подтверждения принимаемой информации.

— Работу систем самолета и их текущий статус.

— Имеющееся в запасе время для выполнения той или иной задачи.

Для обеспечения надежной SA требуются хорошие знания и опыт. И если приобретение опыта требует времени и мало зависит лично от вас, то хорошие знания — это именно то, что может помочь вам повысить свою надежность.

Не ленитесь! Ищите знания!

Как не допускать создания «замкнутого круга SA — WM — SA — WM…», а если все же допустили, — как его разорвать?

Построение SA

➢ Ставьте конкретные задачи

Определяйте цели для каждого этапа полета. Собирайте данные, необходимые для оценки ситуации и принятия решений.