Максим Жидко - Психотерапия: учебник для вузов

Задача развития моделей психодинамической терапии, которые представляли бы собой нечто большее, чем просто свод технических принципов, а с момента ее постановки Э. Бибрингом на Мариенбадском конгрессе в 1936 г. прошло немало времени, оказалась трудноразрешимой. Поэтому приводимые ниже описания попыток сформулировать процессуальные модели отражают актуальное состояние развития теории в этой области.

Классическая психоаналитическая модель предполагает не дифференцированную по фазам проработку интрапсихических конфликтов пациента на эдиповом уровне. Пациенты, чьи проблемы лежат на других уровнях либо, направляются к представителям других видов психотерапии (естественно, психодинамически ориентированных), либо для них создается новая школа психотерапии. Такая ситуация в конце концов привела к специфической дифференциации психоанализа в соответствии с типом заболевания, что вполне соответствует требованиям Фрейда к проведению психоанализа.

Создатель прогрессирующей модели П. Фюрстенау (разработавший ее на основе своего опыта клинической супервизии) рекомендует различать в процессе психодинамической терапии два взаимосвязанных процесса, которые вместе составляют прогрессирующую структуру: «1) Процесс постепенного структурирования и нормализации Я с периодически возникающими фазами тяжелых структуроформирующих рецидивных кризисов и те способы, какими психотерапевт справляется с ним путем замещения и поддержки, и 2) процесс сценического развертывания и обработки фиксаций, слоя за слоем, через анализ переноса и контрпереноса».

Фюрстенау выделяет семь фаз психотерапии, каждая из которых описывается им с позиций проработки жестких паттернов, которые несет с собой пациент, и построения нового паттерна взаимоотношений. В первой фазе психотерапевт играет в отношении пациента материнскую роль с целью обеспечения атмосферы безопасности. Во второй фазе пациент разворачивает свою симптоматику. При этом он все еще мало интересуется пониманием бессознательных связей, но делает важные открытия в отношении надежности и уверенности терапевта. В третьей фазе происходит обращение пациента к негативным аспектам ранних взаимоотношений с матерью. В четвертой фазе происходит обращение к себе (к собственному Я) путем выявления скрытой агрессии и оскорблений из области ранних отношений матери и ребенка. На этой фазе возможно улучшение диффузных депрессивных симптомов. Кроме того, пациент на собственном опыте узнает, что аналитик интересуется его скрытыми фантазиями, но делает это ненавязчиво и не заставляет его испытывать чувство вины за свой нарциссический уход. В пятой фазе выявляется сексуальная идентичность пациента. Эта тема продолжается в шестой фазе – фазе эдиповой триангуляции. Завершение лечения в седьмой фазе облегчается вновь развившимися отношениями, которые пациент смог установить как с самим собой, так и с партнерами. В центре внимания находится проработка периода оплакивания, траура и прощания.

Отметим, что в своей модели Фюрстенау различает два класса психических расстройств, которые он называет неврозами с относительно интактным Эго и структурными расстройствами Эго. Последний класс включает пациентов психотического уровня функционирования, с нарциссическим и психопатическим типами организации личности, с наркотическими зависимостями, сексуальными перверсиями и психосоматической патологией. В отличие от психотерапии пациентов с неповрежденным Эго, которая проходит все вышеописанные фазы, особенно при первом из двух частичных процессов, в психодинамической терапии пациентов со структурными расстройствами Эго частичные процессы переплетаются. К тому же для последней группы пациентов характер психотерапии меняется, особенно на первых трех фазах лечения. Например, в первой фазе психотерапевту приходится все в большей степени брать на себя замещающие функции. Более того, не существует ясного перехода к четвертой фазе, и во второй половине этого процесса доминирует чередование занятий пациента собой с занятиями с другими. Соответственно происходит постоянная смена вмешательств аналитика, работающего то над переносом и сопротивлением, с одной стороны, то над укреплением Я пациента – с другой.

Существенным аспектом прогрессирующей процедуры Фюрстенау является то, что психотерапевтический процесс делится на фазы, характеризующиеся фиксированным содержанием. Это имеет большое значение, так как само по себе обладает терапевтической функцией: придает терапевту уверенность в своих силах. Недостатком этой модели, по мнению Х. Томэ и Х. Кэхеле, служит лежащее в ее основе предположение о том, что последовательность фаз в каждом процессе организована подобно линейной проработке онтогенетического развития.

Представитель сэлф–психологии, Х. Кохут, в своей процессуальной модели настаивал на фундаментальном различии между психотерапевтической техникой, основанной на теории влечений и эгопсихологии, и техникой, базирующейся на его теории восстановления Я. Согласно его представлениям, психотерапевтический процесс определяют следующие составляющие:

1) Я–объект ищет себя в других;

2) имеется недостаток эмпатического резонанса со стороны матери, что в конечном итоге определяет дефицитарность Я. Эмпатический резонанс состоит из нескольких определяемых развитием стадий: зеркального переноса, двойникового переноса и идеализирующего переноса Я. Они определяют форму, которую принимает эмпатический резонанс, и описываются как базовые потребности человека;

3) дефицитарность Я дает основу для всех расстройств. В своих более поздних работах Кохут рассматривает даже эдипову патологию как эманацию лишенных эмпатии матери или отца. По его мнению, если Я не было первоначально повреждено, не будет иметь места кастрационная тревога с ее патологическими последствиями;

4) после того как сопротивления, направленные против возобновления Я–объектных фрустраций (т. е. фрустраций, являющихся следствием того, что другой не таков, как нам бы хотелось), преодолены, в терапевтическом процессе происходит мобилизация Я–объектных переносов с неизбежными конфликтами в аналитических отношениях. Конфликт имеет место между постоянной потребностью в соответствующих Я–объектных реакциях, с одной стороны, и страхом пациента перед повреждением Я–с другой. Если пациент чувствует, что его понимают, архаичные нужды, от которых он отказался, возрождаются в отношении к Я–объекту в Я–объектном переносе;

5) отношения между Я анализируемого и Я–объектом, т. е. Я–функцией психотерапевта, неизбежно неполны. А поскольку попытка установить полную эмпатическую гармонию с анализируемым обречена на неудачу, имеют место регрессии Я и симптоматика, понимаемые как продукты дезинтеграции;

6) путем своего эмпатического резонанса психотерапевт чувствует обоснованные потребности пациента в его функции Я–объекта, которые погребены под искаженными манифестациями. Он проясняет ход событий и корректирует свое собственное недопонимание;

7) целью психотерапии является трансформация функции Я–объекта аналитика в функцию Я анализируемого – трансмутационная интернализация. При этом укрепление структуры Я не означает никакой независимости от Я–объектов; напротив, это означает большую способность находить их и использовать.

Применение этих положений к процессу психотерапии расстройств невротического круга ведет к следующей структуре фаз:

1) фаза общих упорных сопротивлений;

2) фаза эдиповых переживаний в традиционном смысле, в котором доминируют переживания тяжелой кастрационной тревоги (эдипов комплекс);

3) возобновление фазы тяжелого сопротивления;

4) фаза дезинтеграционной тревоги;

5) фаза легкого беспокойства, перемежающегося с радостными предчувствиями;

6) завершающая фаза, для которой Кохут предлагает термин «эдипова стадия», с тем чтобы указать на ее роль здорового и зрелого шага в направлении развития, начало устойчивого, дифференцированного в соответствии с полом Я, что обещает творчески продуктивное будущее.

Сам Кохут указывает, что одно из теоретических положений, лежащих в основе этой классификации фаз, заключается в том, что процесс анализа обычно идет от поверхности вглубь. Из этого он делает вывод, что последовательность переносов обычно повторяет последовательность развития в обратном порядке. Соответственно конечная цель этой процессуальной модели состоит в том, чтобы продемонстрировать пациенту, что в мире действительно существует поддерживающее эхо эмпатического резонанса.

Критика, которой подвергают эту процессуальную модель Х. Томэ и Х. Кэхеле, состоит в том, что используемый во всех работах Кохута объясняющий механизм является современным вариантом принципа безопасности. На место инстинктивного желания помещается регуляция отношений со значимым другим, который при этом понимается в соответствии с теорией нарциссизма.