Геннадий Старшенбаум - Суицидология и кризисная психотерапия

Большинство авторов выделяют следующие поведенческие индикаторы суицидального риска:

- злоупотребление психоактивными веществами и алкоголем;

- эскейп-реакции (уход из дома и т. п.);

- самоизоляция от других людей и жизни;

- резкое снижение повседневной активности;

- изменение привычек, например, несоблюдение правил личной гигиены, ухода за внешностью;

- предпочтение тем разговора и чтения, связанных со смертью и самоубийствами;

- частое прослушивание траурной или печальной музыки;

- «приведение дел в порядок» (оформление завещания, урегулирование конфликтов, письма к родственникам, раздаривание личных вещей).

P. Kielholz, W. Poldinger, С. Adams (1981) при оценке суицидального риска учитывают следующие факторы.

Собственно суицидная тематика и указания на суицид.

1. Предшествовавшие суицидные попытки.

2. Наличие суицидов в роду или близком окружении.

3. Прямые или косвенные угрозы самоубийства.

4. Заявления о конкретных планах, подготовке к выполнению суицида.

5. «Зловещее спокойствие» после суицидных угроз и ажитации.

6. Сновидения с сюжетами самоуничтожения, падений, катастроф.

Специфические симптомы и синдромы.

1. Тревожно-ажитированное поведение.

2. Затяжные нарушения сна.

3. Накапливание аффекта и агрессивных тенденций.

4. Начало и завершение депрессивных фаз, смешанные состояния.

5. Состояния биологических кризов (пубертат, беременность, климакс).

6. Выраженное чувство вины, собственной несостоятельности.

7. Неизлечимые заболевания.

8. Ипохондрический бред.

9. Алкоголизм и токсикомания.

Влияние окружения.

1. Деформация семьи в детстве («разрушенное гнездо»).

2. Профессиональные и финансовые трудности.

3. Отсутствие обязанностей, жизненной цели.

4. Отсутствие или потеря межличностных связей.

5. Отсутствие или потеря устойчивых религиозных убеждений.

Б. Любан-Плоцца с соавт. (2000) приводят опросник для определения риска суицида, который тем выше, чем больше ответов «да» на вопросы 1-11 и «нет» на вопросы 12-16.

1. Приходилось ли вам в последнее время думать о самоубийстве?

2. Если да, то часто ли?

3. Возникали ли такие мысли невольно?

4. Есть ли у вас конкретное представление о том, как бы вы предпочли лишить себя жизни?

5. Начинали ли вы подготовку к этому?

6. Говорили ли вы уже кому-нибудь о своих суицидных намерениях?

7. Пытались ли вы уже когда-нибудь лишить себя жизни?

8. Был ли в вашей семье или в кругу друзей и знакомых случай самоубийства?

9. Считаете ли вы свою ситуацию безнадежной?

10. Трудно ли вам отвлечься от своих проблем?

11. Уменьшилось ли в последнее время ваше общение с родными, друзьями, знакомыми?

12. Сохраняется ли у вас интерес к тому, что происходит в вашей профессии и окружении? Остался ли еще интерес к вашим увлечениям?

13. Есть ли у вас кто-то, с кем вы могли бы открыто и доверительно говорить о своих проблемах?

14. Живете ли вы со своей семьей или знакомыми?

15. Сохраняются ли у вас сильные эмоциональные связи с семьей и/или профессиональными обязанностями?

16. Чувствуете ли вы свою устойчивую принадлежность какому-то религиозному или иному мировоззренческому сообществу?

Н. Пезешкиан (1996) разработал опросник для больных с суицидальными тенденциями, основанный на диагностике четырех ведущих сфер жизнедеятельности человека: тело/ощущения — профессия/деятельность — контакты — фантазии/будущее.

1. «Я этого больше не вынесу»; «Жизнь — это иллюзия»; «Все — игра воображения, химера, вымышленный мир»; «Кто научился умирать, перестает быть рабом», «Смерть — это ворота жизни»; «Все лишено смысла». Можете ли Вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки, которые близки к Вашей проблематике? Как Вы относитесь к этому?

2. Какое средство Вы использовали, чтобы уйти из жизни?

3. Ваше чувство самоценности основывается преимущественно на вашей профессиональной деятельности?

4. В Вашей профессиональной деятельности Вы разочарованы, чувствуете себя отвергнутым, или к Вам несправедливо относятся на работе?

5. Была ли Ваша попытка самоубийства вызовом окружающему Вас миру? С какой целью?

6. Вы рассказывали кому-нибудь о вашей попытке самоубийства? Как среагировали Ваш партнер и другие значимые для вас люди?

7. Какие разочарования (чем, кем) предшествовали Вашей попытке самоубийства? Стояло ли за этим желание любви, близости и защищенности?

8. Одолевают ли Вас мысли о безнадежности и бессмысленности жизни? Что вас привело к таким мыслям и ощущениям?

9. Знаете ли Вы, какие причины заставляют людей других культурных традиций сознательно лишать себя жизни (например, харакири в Японии, принесение себя в жертву в Индии)?

10. Хотели бы вы покончить с невыносимой для Вас ситуацией (какой?) или с жизнью вообще?

11. Задумывались ли Вы о глобальных проблемах будущего всего человечества (война — мир, экологический кризис, мировой голод)?

12. Что для Вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?

13. Какие цели и планы есть у Вас в профессиональной и общественной деятельности, партнерских и семейных отношениях, в заботе о своем здоровье на ближайшие 5 лет? Какие возможности для их реализации Вы видите?

Одним из важнейших показаний к госпитализации депрессивных больных является выявление следующих факторов суицидального риска (по Б. Херперц-Дальманн, 2000):

1) актуальные суицидальные замыслы с отклонением альтернативных идей, а также наличием точного плана суицида;

2) наличие признаков психического расстройства и химической зависимости;

3) предшествовавшие суицидальные попытки, особенно в течение последних 12 мес. и особенно совершенные не путем отравления лекарствами;

4) суицидальные попытки в семье или среди ближайшего окружения;

5) семейные конфликты, особенно с применением насилия и угрозой развода;

6) социальная изоляция;

7) потеря работы и трудоспособности, прекращение учебы, конфликты с законом.

Оценка степени суицидального риска, локализация терапевтических мишеней и контроль терапевтической динамики осуществляется с помощью шкал, разработанных в различных суицидологических центрах, например, в Лос-Анджелесском.

ШКАЛА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА Лос-Анджелесского суицидологического центра

Оценка: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Риск: низкий средний высокий Категории: Оценка А. Возраст и пол — Б. Симптомы — В. Стресс — Г. Суицидальное поведение в прошлом и настоящие планы — Д. Коммуникационные аспекты, возможности и реакции со стороны значимых других — Сумма: — А. Возраст и пол (1-9):   Мужчины   1. Свыше 50 лет 7-9 2. 35-45 лет 5-7 3. 15-34 года 3-5 4. Женщины (независимо от возраста) 1-3 Б. Симптомы (1-9):   5. Глубокая депрессия (расстройства сна, анорексия, потеря веса,уход в себя, подавленное настроение, апатия) 7-9 6. Ощущение безнадежности, беспомощности и истощения 7-9 7. Дезорганизация, замешательство, хаос, полная беспорядочность,иллюзии, галлюцинации, потеря связи с окружающими, дезориентация 6-8 8. Алкоголизм, прием наркотиков, гомосексуальные отношения,участие в рискованных предприятиях 4-8 9. Переживания, напряженное состояние и тревога 4-6 10. Вина, стыд, смущение 4-6 11. Чувства ярости, враждебности, раздражительности, мстительности, подозрительности 4-6 12. Слабый импульсивный контроль, недостаточная рассудительность 4-6 13. Ослабляющие хронические заболевания 5-7 14. Повторные переживания несчастий, связанные с обращениями к врачам и психотерапевтам 4-6 15. Психосоматические болезни или ипохондричность, кроме жалоб на незначительные болезни 1-4 В. Стресс (1-9):   16. Потеря любимого человека в связи со смертью, разводом или разлукой 5-9 17. Потеря работы, денег, престижа 4-8 18. Опасная для жизни болезнь (хирургическая операция, несчастный случай, потеря конечности) 3-7 19. Угроза судебного преследования, затруднительное положение в связи с совершенным преступлением, подвергание опасности и т.п. 4-6 20. Изменение(я) в жизни, в окружении 4-6 21. Острое и внезапное начало специфических симптомов стресса 1-9 22. Повторяющиеся время от времени подобные симптомы в связи со стрессом 4-9 23. Недавнее увеличение устойчивости симптомов в связи со стрессом 4-7 Г. Суицидальное поведение в прошлом и текущие планы (1-9):   24. Определяемая опасность для жизни предыдущих суицидных попыток 1-9 25. Повторные угрозы и депрессии в прошлом 3-6 26. Особенности, связанные с намерениями, и смертельная опасность предполагаемых методов 1-9 27. Достаточность применения предполагаемых способов и особенности, связанные с выбором времени 1-9 Д. Возможности, коммуникативные аспекты и ответы значимых других (1-9):   28. Отсутствие источников финансовой поддержки (с работы, от семьи) 4-9 29. Отсутствие эмоциональной поддержки со стороны семьи и друзей (доступных, но не расположенных помогать) 4-9 30. Нарушение связей, сопровождающееся отказами от попыток их восстановления как со стороны пациента, так и со стороны других 5-7 31. Связи имеют внутренне направленную цель (декларация чувства вины, стыда, никчемности, самоупреки и т.п.) 4-7 32. Коммуникативные связи имеют межличностную направленность (обвинение других, поступки по принуждению других и т.п.) 2-4 Реакция значимых других:   33. Защита, паранойяльность, отказ, позиция, связанная с наказанием 5-7 34. Отрицание потребности в помощи — своей собственной или других 5-7 35. Не беспокоятся о пациенте, не понимают его 4-6 36. Нерешительная или переменчивая позиция:с одной стороны — чувство гнева и отвержения,с другой — ответственность и сильное желание помочь 2-5

В.А. Тихоненко и А.Н. Дурнов (1978) разработали суицидологическую карту, в которую заносятся данные медицинского и психологического анамнеза, характеристика кризисного состояния, сведения о течении пре- и пост-суицидального периода, а также результаты стационарного лечения, реабилитационных мероприятий, данные катамнеза.