CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота - Денис Сергеевич Окань
CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота читать книгу онлайн
CRM?.. Ну, это когда в кабине никто не кричит, пилоты вежливо и уважительно относятся друг к другу.
Много лет назад, когда CRM в авиации меня еще не очень интересовал, я понимал так: если КВС на тебя не орет или хотя бы не лезет в душу, — значит, в экипаже хороший CRM! Все просто!
Прошло два десятка лет, и такое понимание CRM до сих пор встречается.
Что это за наука такая? И наука ли вообще? Как развить навыки CRM?
Если вы мечтаете стать хорошим пилотом, эта книга для вас!
Нет ничего более неправильного при встрече со сложной ситуацией, чем тратить мозговые ресурсы на мысли о грядущем наказании!
В общем, мое поведение в том полете было не лучшим примером уверенного и спокойного командира. Но, благодаря этому опыту, я сделал правильные выводы и постарался исправиться, а в будущем, став руководителем, как мог боролся с описанными выше существенными недочетами, являющимися наследием старой школы. Как мог, учился на собственных ошибках и пытался обратить их во что-то полезное для других».
О проблеме человеческого фактора в авиации умные люди задумались давно. Ведь техника становится все совершеннее и современнее, надежнее, отказы крайне-крайне редки…
А катастрофы продолжают случаться.
Примерно в 80% случаях виной всех катастроф и инцидентов является человеческий фактор, хотя, если копнуть глубоко, то будут все 99,9% — потому что так или иначе всё завязано на человеке и его недостатках.
Дабы попытаться снизить число авиапроисшествий, умные люди полезли в душу человеческую. В нашей стране в эпоху СССР этим занимались специалисты по авиационной медицине, в которую включали понятия авиационной психологии и психофизиологии. Они покопались очень даже глубоко, много чего было найдено и открыто, однако дальше исследований дело не пошло и к практическому применению не привело.
За рубежом подобными исследованиями тоже занимались и итогом изысканий стал тот самый CRM.
В данном случае нам интересен раздел CRM, касающийся управления угрозами и ошибками, Threat and Error Management. Точнее говоря, интересно то, каким был взгляд на ошибки раньше, какой он сейчас, и каким должен быть.
Традиционный подход
Красноярский пилот, известный бард отечественной гражданской авиации Василий Васильевич Ершов в своих «Раздумьях (а потом и „Записках“) ездового пса» описывал свою карьеру пилота, начатую в СССР и закончившуюся в самый дикий постсоветский период. И там написано все — имеющий глаза да прочитает! Для меня тем и ценны его рассказы, что они позволяют познать историю важных проблем отечественной авиации, а не просто вещают о том, как автор красиво (или не очень) летал.
В своих записках Ершов раскрыл подноготную сложившейся системы, как он ее называл, «обтекателей». В этой системе пилот не имеет права на ошибку. И тем более не имеет право нарушать.
Для большинства обывателей понятие «ошибка пилота» ассоциируется с катастрофой. Мол, ошибся пилот — самолет разбился.
Круто!
И слишком просто. Знаете ли, было бы, пожалуй страшно по улице ходить — от падающих самолетов пришлось бы уворачиваться. Реальность куда сложнее и скучнее.
Профессия пилота гражданской авиации очень зарегламентированная. Мы жестко связаны множеством правил, как по управлению самолетом, его системами, так и по выдерживанию различных параметров при пилотировании. Существует огромное количество рамок, пересечение которых является ошибкой. Или нарушением — смотря что этому предшествовало.
Современные бортовые самописцы беспристрастно регистрируют множество параметров, а программы, которые занимаются их анализом, определяют «события, подлежащие расследованию и анализу». Эти события могут быть как фактами выхода за эксплуатационные ограничения самолета, так и просто превышение некоторых значений, кем-то или чем-то рекомендованными или даже просто высосанными из пальца.
Традиционный подход заключается в том, чтобы карать пилота за любое событие, которое слепая «расшифровка» посчитала отклонением. Неважно, что ему предшествовало, намеренное или ненамеренное деяние — в нашей стране это привычно называют нарушением: ограничений или рекомендаций. Не делают разницы между ошибкой — непреднамеренным действием, и, собственно, нарушением — действием намеренным.
Слово «нарушение» приобрело чересчур специфический смысл, что очень мешает отделить мух от котлет.
И, традиционно, провинившихся принято карать. Зачастую не очень-то и разбираясь в деталях.
Обтекатели
Василий Васильевич в красках описал главный принцип, которым руководствуются все причастные к авиапроисшествию: главное — успеть «наставить обтекатели», чтобы себя формально выгородить и не быть признанным виновным как в событиях уже случившихся, так и в тех, которые могут случиться. То есть заранее подстелить соломку в тех случаях, когда, как это ни странно звучит, экипаж намеренно идет на нарушение.
Иначе — как пить дать накажут.
Как накажут?
Способов достаточно. Например, у пилотов в СССР (и до определенного времени в России) существовала система «талонов нарушений». За выявленные проступки талоны «гасили». Совершил два «нарушения» — все, ты больше не пилот. Если совершил одно, но в течение года нарушений не совершал, то потерянный талон восстанавливали.
При этом все зависело от того, под каким углом проведут расследование, и главное — кто успеет поставить более эффективный «обтекатель», то есть грамотно свалит вину на другого.
Например, приземлился самолет, а на послеполетном осмотре на лопатках двигателя обнаружили забоины, требующие ремонта. Все, приплыли — это «событие». Снимается расшифровка, и если выясняется, что пилот на 1 км/ч дольше, чем РЛЭ положено, держал реверс включенным, ему впаяют по полной.
Однако пилот тоже не лыком шит. После обнаружения забоин он требовал провести осмотр полосы. И грамотный (по принципам того времени) пилот или бортинженер в кармане держал пару камешков или гаек, которые сможет «подобрать» с полосы и продемонстрировать, что на самом-то деле случившееся — это целиком вина наземной службы, которая содержит полосу в ужасном состоянии — вон, смотрите, гайки здесь у вас в беспорядке валяются!
А представителю наземной службы требовалось неусыпно, не мигая смотреть за действиями пилота и фиксировать все камешки, появившиеся из его кармана.
Получить наказание можно было не только за повреждение самолета. Это, к слову, случалось довольно редко, а вот наказания за некачественное (по мнению отдела расшифровки) пилотирование сыпались налево и направо. Например, на красавце-лайнере Ту-154 одним из «бичей» было донесение службы анализа полетной информации о том, что при заходе на посадку была превышена высота пролета дальнего или ближнего привода.
Красавец Ту-154М
Существовали определенные критерии «выше/ниже», и если обнаруживалось превышение, то приходило «событие». И дипломатичный комэска часто использовал это как средство давления на слишком гоношистого командира.
А соль в том, что подобные события приходили даже тогда, когда выполнялся заход по точной системе посадки ИЛС. При этом самолет летел строго по «крестам», то есть идеально по курсу и по глиссаде. Для выполнения захода по ИЛС не требуются приводные радиостанции, они не являются необходимым наземным оборудованием, но расшифровке это неинтересно, да и комэске тоже.
«Расшифровка — это нормативный документ!» — так утверждали некоторые динозавры, чему я лично свидетель.
Продолжение этой фразы: «Пилоты — пид***сы, летать не умеют, их еб*ть надо». Автор легендарного изречения — важный начальник, несколько позже ставший сертифицированным инструктором CRM (!).
Не знаю, чем окуривали пилотов в томском авиаотряде, откуда он родом, но вот так. Весьма показательно.
Как наказывали в подобных случаях? Ну, не ремнем, конечно же. И даже не талоном — вес у события не тот. Но сам факт «угрозы пальчиком», плюс объяснительные со всего экипажа, плюс явка в летный отряд в выходной день для «душеспасительной беседы» на начальственном ковре — это уже сильно подрывает мотивацию к нормальной работе и как наказание вполне даже ничего.
А некоторые особо одаренные комэски даже не давали экипажу отдохнуть после ночного рейса, звонили, визжали и требовали предоставить объяснительные в письменном виде «здесь и сейчас». И попробуй откажись — память у таких руководителей была очень хорошей.
Но бывало и такое, что расшифровка показывала правду — экипаж выполнил заход действительно неидеально. Допустил отклонение и продолжил заход. И очень замечательно то, что и тут у экипажа был обтекатель!
Если они заходили по ИЛС (!), косячили, но продолжали заход, то обтекатель ставился весьма просто: в специальной справке, которая прилагалась к рейсу, писали следующее: «умер. болт, умер. сдвиг, виз. зах.» — умеренная болтанка, умеренный сдвиг ветра, визуальный заход» — и тем самым себя оправдывали перед лицом «расшифровки». Почему-то считалось, что болтанка, сдвиг ветра и визуальный заход дают индульгенцию от всего.
Что удивительно, это устраивало и отдел расшифровки, и комэсок, при том что ни болтанки, ни сдвига ветра, ни визуального захода на самом деле не было!
Обтекатель
