Илья Гельберг - Фтизиатрия

4. Бесперебойное снабжение всеми необходимыми ПТЛС гарантированного качества, обеспечиваемое надежными системами их закупки и распределения.

5. Стандартная система регистрации и отчетности, основанная на когортном анализе, позволяющая проводить оценку исходов лечения всех пациентов и оценку эффективности деятельности всей программы.

Перечисленные компоненты охватывает весь набор мер, необходимых для борьбы с ТБ. В настоящее время стратегия ВОЗ с успехом применяется во многих регионах, положительно влияя на ситуацию по ТБ не только в странах с ограниченными финансовыми ресурсами, но и в таких развитых странах Западной Европы, как Нидерланды, Португалия, Норвегия, Словакия, Германия, Швеция и другие.

Стратегия ДОТС является важной составной частью глобальной инициативы «Stop-ТВ» («Остановить туберкулез»), провозглашенной в 2006 году.

Основные компоненты стратегии «Остановить туберкулез»:

1. Качественное расширение и усиление компонента ДОТС.

2. Борьба с ВИЧ-ассоциированным и мультирезистентным туберкулезом.

3. Содействие укреплению систем здравоохранения и интеграция противотуберкулезной помощи в первичную медицинскую помощь.

4. Усиление информированности и социальной поддержки пациентов с ТБ.

5. Развитие научных исследований в области борьбы с туберкулезом.

Основные задачи стратегии «Остановить туберкулез» заключаются в следующем:

1. Выявить не менее 70% от расчетного числа случаев ТБ с бактериовыделением и излечить не менее 85% из них.

2. К 2015 году сократить на 50% распространенность туберкулеза и смертность от него по сравнению с 1990 годом.

3. К 2050 году ликвидировать туберкулез как проблему общественного здравоохранения.

В 2005 году Министерство здравоохранения Республики Беларусь приняло стратегию ДОТС и ее принципы в качестве основных компонентов национальной стратегии борьбы с туберкулезом. Министерство здравоохранения Республики Беларусь подтвердило свою приверженность в борьбе с глобальной эпидемией туберкулеза, подписав Берлинскую декларацию по борьбе с туберкулезом 2007 года, Пекинскую декларацию 2009 года об обеспечении всеобщего доступа к диагностике и лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.

На 61 сессии Европейского регионального Комитета ВОЗ 12–15 сентября 2011 года в Баку принят Комплексный план действий по профилактике и борьбе с туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью в Европейском регионе ВОЗ на 2011–2015 гг. Цель плана сдержать распространение лекарственно-устойчивого туберкулеза путем достижения всеобщего доступа к профилактике, диагностике и лечению М/ШЛУ-ТБ во всех государствах-членах Европейского региона ВОЗ к 2015 г.

К концу 2015 г. снизить на 20 процентных пунктов долю МЛУ-ТБ среди ранее леченых пациентов, больных ТБ.

К 2015 г. диагностировать, как минимум, 85% от расчетного количества пациентов с МЛУ-ТБ.

К 2015 г. успешно лечить, как минимум, 75% от количества пациентов с МЛУ-ТБ.

Аналогичный план планируется разработать в Республике Беларусь в 2012 году.

Стандартные определения различных категорий пациентов, больных туберкулезом

Случаем туберкулеза считается пациент, у которого диагноз ТБ подтвержден микробиологически или установлен врачом на основании клинико-рентгенологических данных.

Стандартные определения случая ТБ имеют цель обеспечить правильную регистрацию пациентов, а также определить клиническую категорию, к которой относится пациент, чтобы иметь возможность назначить соответствующее лечение и оценить его результаты.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ клинические категории пациентов, больных туберкулезом базируются на четырех критериях:

1. локализации туберкулезного процесса;

2. микробиологического исследования (результата бактериоскопии мазка мокроты и/или бактериологического исследования);

3. тяжести заболевания;

4. анамнеза заболевания и наличия или отсутствия факта приема ПТЛС в период, предшествовавший настоящему заболеванию.

По локализации туберкулезного процесса выделяют легочный и внелегочный туберкулез.

Легочный туберкулез – это туберкулез с поражением паренхимы легкого.

Внелегочным туберкулезом называют туберкулез органов, отличных от легких, например, плевры, внутригрудных лимфатических узлов (средостения и/или корней легких), верхних дыхательных путей, бронхов без рентгенологически определяемых изменений в легочной ткани, лимфоузлов, органов брюшной полости, мочеполовой системы, кожи, суставов и костей, глаз, оболочек головного и/или спинного мозга.

При сочетании легочного туберкулеза с внелегочными локализациями заболевания его классифицируют как туберкулез легких.

При оценке микробиологических исследований особое значение придается результатам бактериоскопии мокроты в связи с тем, что данный метод выявляет наиболее инфекционно опасные случаи ТБ в короткий период времени и дает возможность изоляции заразных пациентов.

В соответствии с вышеизложенным, пациентов, больных туберкулезом легких, подразделяют на две группы: легочный туберкулез с положительной микроскопией мокроты и легочный туберкулез с отрицательной микроскопией мокроты. Так как в настоящее время всегда проводится посев на МБТ, то встречаются ситуации туберкулеза с отрицательной микроскопией мокроты, но положительной по культуре.

Тяжесть заболевания ТБ определяется степенью бактериального обсеменения, степенью прогрессирования болезни и анатомической локализацией.

С анатомической локализацией очагов поражения связано определение ТБ как хяжелого заболевания в случаях, когда имеется непосредственная угроза жизни пациента или риск-тяжелых» осложнений (например, ТБ позвоночника), или сочетание этих опасных факторов (например, туберкулезный менингит).

К тяжелым формам туберкулеза относят милиарный, диссеминированный туберкулез, казеозная пневмония, а также следующие формы внелегочного ТБ: менингит, перикардит, перитонит, двухсторонний или тяжелый экссудативный плеврит, ТБ позвоночника, кишечника или мочеполовой системы.

Менее тяжелыми считаются следующие формы внелегочного туберкулеза: ТБ лимфатических узлов, экссудативный плеврит (односторонний), ТБ костей (за исключением ТБ позвоночника), суставов и кожи.

Анамнез заболевания позволяет установить, проводилось ли ранее лечение от туберкулеза, что имеет решающее значение для идентификации пациентов с повышенным риском развития лекарственной устойчивости и для назначения правильной схемы лечения.

С учетом эпидемических, клинических и анамнестических критериев выделяют 4 основные группы или клинические категории пациентов, больных ТБ, имеющие соответствующие режимы лечения:

1. I категория: впервые выявленные пациенты с бактериоскопически и/или культурально подтвержденным легочным туберкулезом, с распространенным легочным туберкулезом, не подтвержденным бактериоскопически и/или культурально, с тяжелыми формами внелегочного туберкулеза, а также пациенты с сочетанием туберкулеза с ВИЧ-инфекцией в стадии пре-СПИД и СПИД;

2. II категория: ранее леченные пациенты, больные туберкулезом (не менее 1 месяца), отнесенные при регистрации к категориям: «рецидив», «пациент после неудачного лечения», «возобновляющий лечение после перерыва»;

3. III категория: впервые выявленные пациенты, больные всеми формами туберкулеза, не вошедшие в категорию 2;

4. IV категория: пациенты с множественной лекарственной устойчивостью и полирезистентностью.

Стандартные определения при регистрации пациентов, больных туберкулезом

Во фтизиатрической практике применяются следующие стандартные определения для регистрации пациентов, больных туберкулезом:

1. Впервые выявленный пациент (новый пациент или случай) - пациент, никогда ранее не получавший противотуберкулезную терапию или принимавший противотуберкулезные препараты менее одного месяца.

2. Рецидив – пациент, который ранее получил полный и эффективный курс противотуберкулезной терапии и был определен как излечившийся или прошедший полный курс лечения, но у которого затем появилось бактериовыделение (при бактериоскопии и/или культуральном исследовании мокроты).

3. Пациент после неудачного лечения (/неэффективно леченный пациент) – это пациент, у которого назначен повторный курс противотуберкулезной терапии после неудачи предыдущего курса (то есть пациент, у которого предшествующий курс лечения был неэффективным, сохранилось или заново появилось бактериовыделение, определяемое любым методом на 5-м месяце или в более поздние сроки лечения).