Юрий Скрипкин - Инфекции, передаваемые половым путем

Задачи:

На стадии первичных проявлений и в периоды ремиссии на ста­дии вторичных заболеваний предотвратить или отсрочить развитие угрожающих жизни поражений.

На стадии вторичных заболеваний, особенно ЗБ, 3В, в период клинической манифестации с помощью рациональной терапии вто­ричных заболеваний продержать больного до момента, когда с по­мощью специфической противоретровирусной терапии (АЗТ) удас­тся добиться временного восстановления иммунного статуса орга­низма.

Этиотропная терапия.

Базисная этиотропная терапия больных ВИЧ-инфекцией вклю­чает противоретровирусную терапию (направленную на подавление репликации ВИЧ) и химиопрофилактику вторичных заболеваний.

Противоретровирусная терапия.

Препаратом для этиотропной терапии ВИЧ-инфекции, разре­шенным для клинического применения в России является азидотимидин (АЗТ, AZT), который выпускается под коммерческими на­званиями тимозид (Ассоциация «АЗТ», Россия) в капсулах по 0,1 г., и Retrovir, Zidovudine (Wellcome, Великобритания) в капсулах по 0,1 г и 0,25 г, в форме сиропа. Препарат применяется перорально в суточной дозе 0,6 г (детям из расчета 0,01 г/кг) в 3 приема. При обусловленных ВИЧ поражениях нервной системы доза удваивается. При плохой переносимости препарата суточная доза может быть снижена до 0,3 г. Более низкие дозы неэффективны. В форме сиропа препарат назначается больным, которые не могут глотать капсулы (маленькие дети, больные с эзофагитом). АЗТ назначается по не­прерывной схеме или курсами продолжительностью не менее 3 мес. Во избежание развития анемии и нейтропении лечение АЗТ прово­дится под контролем общего анализа крови, проводимого каждые 2 нед первые 2 мес лечения и в последующем ежемесячно.

Противоретровирусная терапия назначается по клиническим по­казаниям в стадии 2А, ЗА, 3В, 3В в период клинической активнос­ти до исчезновения клинической симптоматики, но не менее, чем на 3 мес.

При отсутствии клинической симптоматики (т. е. в период кли­нической ремиссии) проводится поддерживающая Противоретрови­русная терапия, назначаемая по клиническим и иммунологическим показаниям. При уровне CD4"200 она проводится по непрерывной схеме, при CD4"500, но "200 – курсами по 3 мес с 3-месячными интервалами. При неизвестном уровне CD4 в стадии первичных про­явлений (2) и в стадии ЗА поддерживающая терапия не проводит­ся, в стадии ЗБ проводится по курсовой и в стадии 3В по непрерыв­ной схеме.

Вакцинопрофилактика у пациентов с ВИЧ-инфекцией Вакцинация осуществляется под наблюдением врачей-педиатров Центров борьбы со СПИД. В поствакцинальном периоде проводится патронаж ребенка на 3-4-е и 10-11-е сутки. При возможности, осу­ществляется госпитализация ребенка в поствакцинальном периоде. Перед вакцинацией за 1-2 нед целесообразно назначать поливита­мины, содержащие витамин А.

Профилактика вторичных заболеваний.

Профилактика вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией проводится по эпидемиологическим, клиническим и иммуно­логическим показаниям.

Профилактика пневмоцистной пневмонии:

Профилактика пневмоцистной пневмонии проводится больным ВИЧ-инфекцией с уровнем CD4 лимфоцитов ниже 200 в мм³ (пер­вичная профилактика) и больным, ранее перенесшим пневмоцистную пневмонию (вторичная профилактика). При неизвестном уров­не CD4 профилактика пневмоцистной пневмонии проводится боль­ным в стадии ЗБ в период клинической активности при наличии легочной патологии, а также всем больным в стадии 3В. Препаратом первого ряда является Trimetoprim+Sulfamethoxazole (Biseptol 480 или Septrin У2Вдля взрослых, Biseptol 120, Septrin H4B для детей). Для первичной профилактики назначают 3 дня подряд каждую не­делю по 1 таблетке взрослым, детям – уменьшенную дозу соответ­ственно массе тела.

Для вторичной профилактики в течение 4 нед после окончания курса лечения острого процесса препарат принимают ежедневно по 1 таблетке, затем при отсутствии отрицательной клинической и рентгенологической динамики переходят на схему первичной про­филактики. При признаках активации пневмоцистной инфекции (появление или усиление одышки, усиление интерстициальных из­менений в легких) переходят на ежедневный прием препарата. При непереносимости бисептола может применяться дапсон (Dapsone) по 0,05 г в сутки ежедневно.

Профилактика грибковых инфекций:

Грибковые поражения, преимущественно кандидозной этиоло­гии, встречаются у больных ВИЧ-инфекцией наиболее часто. Пер­вичная профилактика грибковых поражений осуществляется при проведении больным ВИЧ-инфекцией антибиотикотерапии.

Рекомендуются следующие схемы химиопрофилактики грибко­вых поражений у больных ВИЧ-инфекцией: № 1 – нистатин 2,0 в сутки ежедневно; № 2 – нистатин 4,0 в сутки ежедневно (не более 10 дней); № 3 – кетоконазол 0,2 ежедневно; № 4 Флуконазол 0,15 один раз в неделю; № 5 Флуконазол 0,05 ежедневно. Профилактику начинают со схем, имеющих меньший номер, и при отсутствии или потере эффекта переходят на следующую. В стадиях 2А, 2Б, 2В, ЗА при CD4"200 или ЗБ и CD4"200 начинают со схемы № 2. В стадии ЗБ при CD4"200 и в стадиях 3В, 4 – со схемы № 3. При неизвестном уровне CD4 в стадии первичных проявлений (2) про­филактику начинают со схемы № 1, в стадии вторичных заболева­ний ЗА – со схемы № 2, в стадии ЗБ – со схемы № 3, в стадиях ЗВ-4 – со схемы № 5. При применении схемы № 3 следует помнить о гепатотоксичности кетоконазола и нежелательности его сочетания с другими гепатотоксичными препаратами и у больных с пораже­ниями печени. При появлении признаков грибковой инфекции на фоне химиопрофилактики препарат назначают в лечебных дозах.

Профилактика микобактериозов:

Первичная профилактика туберкулеза проводится лицам с поло­жительной пробой Манту лицам, имевшим контакт с больными открытыми формами туберкулеза, больным с уровнем CD4"200. При уровне CD4" 100 или неизвестном применяется изониазид по 0,3 в стки. При CD4" 100 из-за повышения вероятности развития атипичных микобактериозов – рифампицин по 0,3 г в сутки.

ВИЧ-инфекция и беременность

По данным СДС, САНАМ (1998), от 15 до 25% детей, рожден­ных от инфицированных матерей, заражены ВИЧ, а вирус может передаваться от инфицированной матери при кормлении. Препарат зидовудин, назначаемый матери при позднем сроке беременности, во время родов, а также в первые 6 мес младенцу снижает риск передачи на 8-25%. Инфицированным женщинам рекомендуют от­казываться от грудного вскармливания. Для предупреждения перинатальной передачи ВИЧ от матери к плоду назначают пероральный прием зидовудина между 14 и 34 нед гестации, внутривенное введение препарата во время родов и сироп с зидовудином ново­рожденному. Проводится испытание с оценкой эффективности пре­паратов диданозина, индивара, ламивудина, саквинавира, ставудина и зальцитабина во время беременности.

ВИЧ-инфекция у детей и младенцев

Тесты на антитела к ВИЧ в плазме крови положительны как у инфицированных, так и неинфицированных младенцев, рожден­ных от серопозитивных матерей. Подтверждение ВИЧ-инфекции у младенцев в возрасте менее 18 мес культуральным методом, ДНК-диагностикой или детекцией антигена. Количество СД4+ лимфоцитов значительно выше у младенцев и детей до 5 лет, чем у здоровых взрослых, что должно соответственно интерпретироваться. Следует избегать вакцинации против полиомиелита пероральной живой вак­циной, если ребенок ВИЧ-инфицирован или в тесном контакте с ВИЧ-инфицированным.

См. Руководство по лечению заболеваний, передаваемых поло­вым путем. U.S. СДС. Изд. Венера-пресс, САНАМ, 1998. Ред. К.К. Борисенко.

Меры профилактики ВИЧ-инфекции в медицинских учреждениях

ВИЧ-инфекция является инфекционным заболеванием с доста­точно ограниченным числом возможных путей передачи, из знания которых и надо исходить при работе с больными. При обычном физикальном осмотре никаких дополнительных мер защиты не тре­буется, если на коже рук нет повреждений. Если таковые имеются, их необходимо заклеить пластырем. При работе с биологическими субстратами больных ВИЧ-инфекцией или проведении манипуля­ции необходимо применять меры в соответствии с временными ин­структивно-методическими указаниями Минздрава РФ «Организа­ция мероприятий по профилактике и борьбе со СПИД в РСФСР» от 22.08.91 г.

Наиболее реальная опасность заражения возникает при разрывах и проколах перчаток, что может привести к попаданию зараженно­го материала на кожу, возможно имеющую микротравмы, и осо­бенно при уколах и порезах. Для снижения вероятности заражения в таких случаях рекомендуется:

1. При подготовке к проведению манипуляции больному с ВИЧ-инфекцией убедиться в укомплектованности аварийной аптечки.

2. Выполнять манипуляции в присутствии второго специалиста, который может в случае разрыва перчаток или пореза продолжить ее выполнение.

3. Обработать кожу ногтевых фаланг спиртовым раствором йода перед надеванием перчаток.