Юрий Скрипкин - Инфекции, передаваемые половым путем

У 10-20% от общего числа инфицированных заболевание харак­теризуется определенными клиническими проявлениями, способ­ными рецидивировать. У большинства инфицированных лиц кли­нические проявления генитального герпеса отсутствуют.

В продромальном периоде больные отмечают зуд, жжение или боль, затем появляются высыпания в виде отдельных или сгруппи­рованных везикулезных элементов величиной 2-3 мм на эритематозном основании, имеющих тенденцию к возвратным проявлени­ям на том же месте. Высыпания могут сопровождаться нарушением общего состояния: недомоганием, головной болью, субфебрильной температурой, нарушением сна. В дальнейшем везикулы вскрывают­ся с образованием эрозивной поверхности неправильных очертаний. Характерная локализация генитального герпеса у женщин – малые и большие половые губы, вульва, клитор, влагалище, шейка мат­ки; у мужчин – головка полового члена, крайняя плоть, уретра.

В связи с разнообразием клинических проявлений генитального герпеса и частым его сочетанием с другими урогенитальными инфекциями, имеющими сходную симптоматику, важное значение приобретает идентификация возбудителя заболевания.

Лабораторная диагностика.

Для диагностики герпетической инфекции используются следу­ющие методы:

• вирусологические методы обнаружения и идентификации ви­русов простого герпеса;

• полимеразная цепная реакция;

• методы выявления антигенов вирусов простого герпеса – иммунофлуоресцентный и иммуноферментный анализ;

• выявление антител с помощью И ФА;

• цитоморфологические методы;

• методы оценки иммунного статуса.

Рекомендуется проведение повторного исследования (2-4 раза в течение 5-7 дней) материала из различных очагов инфекции (у женщин – на 18-20-й день менструального цикла) для повышения выявляемости ВПГ.

Лечение больных генитальным герпесом, особенном хроничес­ких рецидивирующих форм, представляет значительные методичес­кие и практические трудности. Это объясняется персистенцией ви­руса герпеса в организме, развитием иммунодефицитного состоя­ния, обусловленного недостаточностью различных звеньев иммун­ной системы и ее неспособностью элиминировать вирус из орга­низма. Следует иметь в виду, что частые обострения заболевания, наличие поражений в области гениталий, низкая эффективность многих испытанных пациентом методов лечения приводят к значи­тельному ухудшению физического и психического состояния боль­ных, выраженному снижению качества их жизни.

Длительность, интенсивность и объем терапии больных гени­тальным герпесом определяются клинической формой, стадией и тяжестью течения процесса. Рекомендуется тщательное клинико-лабораторное обследование пациента с целью оценки состояния им­мунной системы и сопутствующей патологии.

Как показали многочисленные клинические исследования пос­ледних лет препаратом первого выбора для лечения острых и реци­дивирующих форм генитального герпеса, вызванного вирусами про­стого герпеса типов 1 и 2, является ацикловир (зовиракс и его аналоги), валацикловир (валтрекс), фамцикловир (фамвир).

Ацикловир – синтетический ациклический аналог дезоксигуа-нозина, природного компонента ДНК, до сегодняшнего дня остается стандартом противогерпетического лечения и моделью для но­вых противовирусных препаратов.

Для лечения первичного эпизода и рецидивов генитального гер­песа у больных с неизмененной иммунной системой ацикловир на­значают перорально в дозе 200 мг 5 раз в течение 5-10 дней или до разрешения клинических проявлений. Для лечения больных с выра­женным иммунодефицитом, а также пациентов с первичным эпи­зодом герпетического проктита дозу ацикловира повышают до 400 мг 4-5 раз в сутки в течение 5-10 дней. Эффективность терапии ацикловиром тем выше, чем раньше начато лечение – в продромальном периоде или в первые сутки развития клинических прояв­лений.

Супрессивная терапия ацикловиром для предупреждения реци­дивов генитального герпеса проводится в дозе 400 мг 2 раза в день с интервалом 12 ч в течение месяцев и даже нескольких лет. Ежед­невная супрессивная терапия предупреждает развитие рецидивов у 60-90% больных, а 25-30% пациентов надолго избавляются от пос­ледующих эпизодов генитального герпеса.

5% крем ацикловира назначают больным простым герпесом с умеренно выраженной клинической симптоматикой на коже в ран­ние сроки развития заболевания 5 раз в сутки в течение 5-7 дней.

Валтрекс (валацикловир) – ацикловир второго поколения – представляет собой L-валиловый эфир ацикловира. Препарат обес­печивает высокий уровень всасывания ацикловира при пероральном применении, повышает его биодоступность в 4-5 раз и сохра­няет высокий уровень его безопасности и переносимости. При гени-тальном герпесе препарат назначается перорально по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 5-10 дней. Эффективность валтрекса при лечении генитального герпеса выше, чем зовиракса на 25%, а при профи­лактике – на 44%.

При генитальном герпесе, обусловленном ацикловирустойчивыми штаммами ВПГ, альтернативными препаратами являются фам­цикловир и фоскарнет.

Фамвир (фамцикловир) трансформируется в организме в актив­ное противовирусное соединение – пенцикловир и эффективен в отношении ВПГ-1, ВПГ-2 и других герпесвирусов. Фамвир назна­чают при острой герпетической инфекции по 0,25 г 3 раза в сутки в течение 7 дней. Больным с повышенным риском развития постгер-петической невралгии рекомендовано принимать препарат по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 7 дней. В период беременности и лактации препарат можно назначать только по жизненным показаниям.

В течение последних 25-20 лет для лечения больных генитальным герпесом появился ряд противовирусных препаратов различного механизма действия. Сведения об их эффективности весьма разно­речивы.

Фоскарнет (фоскавир) взаимодействует с ДНК-полимеразой и, в меньшей степени, в РНК-полимеразой, связывается с пирофосфатом и частично ингибирует нуклеозидтрифосфат, являясь конкуретным ингибитором пирофосфата. Применяется при герпетической инфекции кожи и слизистых оболочек, а также половых органов в виде аппликаций 3% мази на места поражений. При тяжелом тече­нии заболевания возможно внутривенное медленное (в течение 2 ч) капельное введение препарата по 60 мг/кг 3 раза в сутки в течение 10-14 дней.

Экспериментальные исследования свидетельствуют об ингибирующем действии алпизарина на начальные этапы репродукции ВПГ в клетке. Алпизарин применяется для лечения герпетических пора­жений различной локализации. Аппликации 2% мази производятся на слизистые оболочки 4-6 раз в сутки в течение 5-10 дней, 5% мазь наносится на кожные покровы 4-6 раз в сутки 5-10 дней. При более тяжелом течении герпетической инфекции алпизарин (0,1 г) назначают перорально по 1-3 таблетки 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Виа-МП (видарабина фосфат) – 10% гель. Наносится на пора­женные участки 4 раза в день в течение 7 дней.

Бривудин – таблетки 0,125 г, по 1 таблетке перорально 4 раза в сутки в течение 5-7 дней (после еды с большим количеством жид­кости)

Оксолин. 1%– или 2% мазь наносится на пораженные участки 3 раза в день

Риодоксол. Применяется при нетяжелом течении герпетической инфекции кожи и слизистых оболочек в виде аппликаций 0,25%-, 0,5%– или 1% мази (в зависимости от локализации процесса и ха­рактера заболевания) в течение 5-10 дней

Тромантадин. Препарат в виде 1% мази наносят на пораженные участки 3 раза в сутки в течение 7-10 дней. Для более успешного использования тромантадина его назначают при появлении первых признаков герпеса

Флакозид – флавоноид, получаемый из листьев бархата амурс­кого и бархата Лаваля, применяется перорально после еды по 0,1-0,5 г 3 раза в сутки в течение 10 дней

Хелепин в виде 1% мази наносится на пораженные слизистые оболочки 3 раза в сутки в течение 7-10 дней. При поражениях кожи применяется 5% мазь. В тяжелых случаях хелепин (0,1 г) назначают перорально по 3 таблетки в сутки в течение 10-15 дней.

Эпиген-интим (водный экстракт корня солодки) применяется 6 раз вдень в течение 5-10 дней (в виде аэрозоля).

В последние годы накоплен определенный опыт применения раз­личных интерферонов (реоферон, интерлок) в качестве замести­тельной терапии или индукторов интерфероногенеза (полудан, ларифан, пирогенал, продигиозан и др.). Эффективность последних ражена при сохранении функции интерфероногеноза у больных ге­нитальным герпесом.

Вакцинопрофилактика рецидивов.

В качестве средства профилактики рецидивов генитального гер­песа в ряде стран были созданы и испытаны различные противогерпетические вакцины. Использование отечественной герпетической поливакцины включает циклы вакцинации (1-2 в год), состоящие из внутрикожных введений препарата по 0,2 мл каждые 5-10 дней; всего на цикл 5 инъекций. Совершенствование метода вакцинации больных герпетической инфекцией продолжается.