Сергей Жидков - Военно-полевая хирургия

2. 2-я группа – раненые, нуждающиеся в противошоковых мероприятиях

3. 3-я группа – легкораненые

4. 4-я группа – агонирующие

5. 5-я группа – все остальные раненые.

В проведении неотложных мероприятий на этапе квалифицированной помощи нуждается примерно 1,5–2% раненых в череп и головной мозг.

Целесообразность переноса хирургической обработки раны мягких тканей головы на этап специализированной помощи определяется возросшей тяжестью и сложностью ранений, особенно при взрывах, обусловливающих многофакторность поражения. Так, у пострадавших с взрывными ранениями мягких тканей головы после операций на этапе специализированной помощи, осложнения отмечены почти в 10 раз реже, чем у подвергшихся оперативным вмешательствам на этапе квалифицированной помощи.

Оказание помощи раненным в голову на этапе квалифицированной помощи, как и при ранениях других локализаций, должно быть ограничено введением антибиотиков и столбнячного анатоксина, приданием функционально выгодного положения пострадавшему при повреждении позвоночника и периферических нервов.

Если позволяет медико-тактическая обстановка, то на этапе квалифицированной помощи могут быть оставлены для окончательного лечения до 7% легко раненных в мягкие ткани головы. Эту группу составляют раненые с ясным сознанием, без неврологических нарушений, с поверхностными повреждениями кожи головы. Не подлежат эвакуации с этапа квалифицированной помощи раненые в агональном состоянии. Их удельный вес составляет от 1 до 1,5%. После трепанации черепа раненые нетранспортабельны в течение 21 дня.

Оказание специализированной помощи с проведением диагностических и лечебных мероприятий в полном объеме и последующей госпитализацией на месте возможно лишь в условиях специализированного военно-полевого нейрохирургического госпиталя, формируемого на базе военно-полевого хирургического госпиталя путем придания ему нейрохирургической группы из отряда специализированной медицинской помощи. 

Классификация закрытых черепно-мозговых травм

Впервые классификационные признаки тяжести черепно-мозговых повреждений были сформулированы Petit в 1773 г. Им были выделены три основные формы повреждения головного мозга, которые на протяжении последующих вот уже трех столетий являлись основой для создания множества вариантов классификаций черепно-мозговой травмы, но все же в основе каждой из них лежала классификация Petit, предусматривающая выделение сотрясения головного мозга (commocio cerebri) как наиболее легкой формы его повреждения, ушиба головного мозга (contusio cerebri) и сдавления головного мозга (compressio cerebri).

Схема классификаций закрытых черепно-мозговых повреждений является по сути и схемой формулировки диагноза.

Классификация закрытой травмы черепа и головного мозга

1. Сотрясение головного мозга.

2. Ушиб головного мозга:

• степени – легкая, средняя, тяжелая;

• формы:

   § экстрапирамидная

   § диэнцефальная

   § мезенцефальная

   § мезенцефалобульбарная

3. Сдавления головного мозга (на фоне ушиба, без ушиба):

• гематомами;

• гидромой;

• костными отломками;

• отек-набухание;

• пневмоцефалия.

Состояние подоболочечных пространств:

• Субарахноидальная геморрагия.

Ликворное давление – нормотензия, гипотензия, гипертензия.

Воспалительные изменения.

Состояние черепа:

• без повреждения костей;

• вид и локализация перелома. 

Состояние покровов черепа:

• ушибы;

• ссадины.

4. Сопутствующие повреждения и заболевания.

5. Интоксикации (алкоголь, наркотики).

Общемозговые симптомы

Общемозговая симптоматика (головная боль, тошнота, рвота, вялость, сонливость, апатия, невозможность концентрации внимания и т. д.) возникает вне зависимости от локализации повреждения мозга, обусловлена диффузными его изменениями и наблюдается при всех формах поражения, хотя выражена в различной степени – чем тяжелее повреждение, тем глубже и продолжительнее его симптомы.

Очаговые симптомы обусловлены местными, строго локализованными, чаще всего морфологическими нарушениями в ткани мозга, которые проявляются расстройствами присущих им функций и наблюдаются только при тяжелых формах поражения головного мозга (ушиб, сдавление).

Для черепно-мозговой травмы характерно наличие так называемой анамнестической триады симптомов. Это потеря сознания после травмы, тошнота или рвота и амнезия, ретро- или антероградная. Наличие хотя бы одного из симптомов этой триады вызывает необходимость госпитализации пострадавшего, динамического наблюдения за неврологическим статусом, проведения специальных исследований для подтверждения или исключения черепно-мозговой травмы и уточнения клинической формы повреждения головного мозга.

Расстройства памяти являются в значительной степени патогномоничными при черепно-мозговой травме, особенно тяжелой. Наблюдается отсутствие памяти на события, предшествующие травме (ретроргадная амнезия), или на события после травмы (антероградная амнезия), возможно сочетание их в виде ретро- и антероградной амнезии. Степень выраженности – продолжительность амнезии, как правило, прямо пропорциональна тяжести черепно-мозговой травмы.

Рвота, тошнота отмечаются при всех формах повреждения мозга. Если при легкой черепно-мозговой травме имеются анамнестические сведения об однократной рвоте, чаще в первые часы после травмы, и сохраняющейся в последующем умеренной тошноте, то при тяжелой травме наблюдается многократная рвота на фоне выраженной постоянной тошноты, не связанной с приемом пищи. Возникновение рвоты обусловлено либо раздражением рвотного центра (в частности, при субарахноидальном кровоизлиянии), либо повышением внутричерепного давления как элементом дегидратации. Чем более выражена внутричерепная гипертензия в остром периоде черепно-мозговой травмы, тем продолжительнее и обильнее рвота.

Головная боль при черепно-мозговой травме носит, как правило, диффузный распирающий, изредка пульсирующий характер. Продолжительность и выраженность головной боли зависят от тяжести черепно-мозговой травмы, уровня сознания. В происхождении головной боли играет роль ряд факторов – ликворная гипертензия или гипотензия, сосудисто-рефлекторные нарушения, раздражение оболочек мозга и корешков черепно-мозговых нервов субарахноидально излившейся кровью. На фоне диффузной головной боли при формировании эпи- или субдуральной гематомы развивается локальная боль, в возникновении которой определенную роль играет местное компрессионное воздействие на оболочки мозга.

Особенную выраженность головная боль принимает при субарахноидальном кровоизлиянии, и в этих случаях выраженная головная боль сочетается с болями в глазных яблоках, светобоязнью.

Менингеальные симптомы обусловлены раздражением оболочек мозга излившейся кровью или продуктами ее распада. Особенно отчетливо менингеальный симптомокомплекс определяется на 2–3-и сутки после травмы. Следует отметить, что выраженность менингеальных симптомов не всегда соответствует тяжести и массивности субарахноидального кровоизлияния, что зависит как от состояния сознания, так и от степени расстройств регуляции тонических рефлексов в результате нарушения активизирующей и тормозящей систем ретикулярной формации ствола мозга.

Вегетативные реакции в виде изменения температуры тела отмечаются как при легких формах черепно-мозговой травмы до субфебрильного уровня, так и при тяжелых формах – до гипертермического уровня, как признак не общемозговой, а локальной симптоматики диэнцефального поражения.

Изменения психо-эмоциональной сферы сопутствуют черепно-мозговой травме и обусловлены как эмоциональной нагрузкой в момент самой травмы, так и неустойчивостью эмоционально-волевой сферы в посттравматическом периоде.

Локальные симптомы поражения головного мозга

К локальной относится неврологическая симптоматика очагового поражения головного мозга, позволяющая установить топику поражения. Исходя из этой трактовки, к локальной неврологической симптоматике относят поражение черепно-мозговых нервов, моно- и геми-парезы, нарушения чувствительности, нарушения функции коры головного мозга, локальных ее функций.

Особенно важным слагаемым клинической симптоматики при черепно-мозговой травме являются нарушения иннервации зрачков за счет поражения глазодвигательного нерва, а также поражения отводящего и блоковидного нервов, обусловливающие нарушения движений глазных яблок. Степень зрачковых нарушений, как правило, отражает степень тяжести черепно-мозговой травмы.