Сергей Жидков - Военно-полевая хирургия

В IV периоде – реконвалесценции – осуществляются терапия остаточных явлений лучевого поражения и лечение последствий нелучевых травм. При назначении медикаментозных средств необходимо учитывать длительное снижение реактивности организма и возможность парадоксальных реакций. Наркоз и операционная травма у перенесших облучение раненых чаще, чем обычно, сопровождаются осложнениями. Поэтому возрастает значение тщательной предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств. В этом периоде проводят оперативное лечения глубоких ожогов – пластику кожных покровов. Выполняют также необходимые реконструктивные и восстановительные операции по поводу последствий механических травм и их осложнений. Проводят комплекс реабилитационных мероприятий (лечебная физкультура, физиотерапия и др.). 

Оказание помощи и лечение на этапах медицинской эвакуации при комбинированных радиационных поражениях

Спасательные работы в очаге ядерного взрыва осуществляют специальные команды, в состав которых, кроме медицинской службы, входят подразделения инженерных войск, химической защиты и транспорта.

Первая медицинская помощь должна включать следующие мероприятия:

1. предупреждение попадания радиоактивных веществ внутрь организма (применение индивидуальных средств защиты – противогаз, респиратор)

2. купирование первичной лучевой реакции (применение противорвотных средств – диметкарб в таблетках)

3. вывод (вынос) пострадавшего из очага поражения.

Первая врачебная помощь:

1. частичная специальная обработка

2. смена повязок у пораженных с высоким уровнем их загрязнения РВ

3. купирование первичной реакции при тошноте и рвоте (диметпрамид 2% – 1,0, диксафен в шприц-тюбике, атропина сульфат 1,0% – 0,5–1,0).

Квалифицированная хирургическая помощь:

1. полная специальная обработка;

2. при лучевых поражениях менее 2 Гр в комбинациях с мелкими ранениями, ушибами, закрытыми переломами помощь оказывают без учета лучевого компонента;

3. при лучевых поражениях в дозе 2 Гр с более тяжелыми поражениями (огнестрельные ранения с повреждениями костей, сосудов, множественные и сочетанные травмы), а также при лучевых воздействиях в дозе 2–4,5 Гр всем пораженным хирургическую помощь (в том числе и оперативные вмешательства по жизненным показаниям) проводят с одновременным лечением последствий лучевого поражения;

4. при лучевых поражениях более 4,5 Гр и тяжелых механических повреждениях с массивной кровопотерей оказывают только симптоматическую помощь;

5. при первичной хирургической обработке ран, зараженных продуктами ядерного взрыва, необходимо тщательное иссечение некротических тканей и удаление всех инородных тел. Рекомендуется промывание ран раствором антисептиков для удаления радиоактивных веществ.

Специализированная хирургическая помощь по основным принципам лечения и выбору лечебной тактики совпадает с таковой при механических и термических поражениях. В I и II периодах лучевой болезни хирургические вмешательства проводят только по жизненным показаниям. Во II периоде их объем значительно расширяется.

Необходимо подчеркнуть, что хирургический персонал, принимающий участие в оперативных вмешательствах у лиц с КРП, должен соблюдать меры индивидуальной радиационной предосторожности: работать в двух халатах, в перчатках, многослойных масках, очках-консервах и периодически во время работы проходить дозиметрический контроль.

Комбинированные химические поражения

Отравляющие вещества впервые применили на войне в апреле 1915г. немцы. Вблизи бельгийского города Ипр против французских позиций было выпущено 180 т газообразного хлора. На участке 6 км за 5 мин были поражены 15 тыс. человек. Ужайше последствия этой газовой атаки наблюдались не только на поле боя, но и спустя много лет после нее в связи с массовой инвалидизацией оставшихся в живых французов.

С тех пор в секретных военных лабораториях Германии, США и Японии стали усиленно синтезировать новые, все более смертоносные ОВ (табун, зарин). После второй мировой войны в США получены наиболее токсичные из всех существующих новые ОВ (зоман, V-газы).

В 1922 г. на Генуэзской конференции впервые в мире было предложено полностью запретить применение ОВ с какими-то ни было целями. Однако лишь в 1925 г. в Женеве был разработан протокол, запрещающий применять на войне «… удушливые, ядовитые или подобные им газы». Советский Союз одним из первых ратифицировал Женевский протокол, в то время как США, Япония и ряд других стран до сих пор не сделали этого. В химических арсеналах армий наиболее агрессивных империалистических государств к настоящему времени накоплены такие запасы чрезвычайно токсичных ОВ, которых хватило бы для уничтожения населения десятков таких планет, как Земля.

Среди всех отравляющих веществ различают:

1. ОВ нервно-паралитического действия – эфиры фосфорной кислоты – фосфорганические ОВ (ФОВ) – зарин, зоман, табун, V-газы. Это стойкие на местности и самые токсичные из всех известных ОВ. С хирургической точки зрения они большого значения не имеют, так как ткани, подвергшиеся действию яда, практически не изменяются. В клинике поражения превалирует тяжелейшее общетоксическое воздействие ядов;

2. ОВ кожно-нарывного действия (трихлортриэтиламид, иприт и люизит). Эти яды стойкие на местности, отсюда их нередко обозначают как стойкие ОВ (СОВ). Они вызывают глубокие дегенеративные и некротические изменения живых тканей;

3. к остальным ОВ относят яды удушающие (фосген, дифосген, хлорпикрин), общеядовитого действия (синильная кислота, хлорциан, оксид углерода); психохимического действия (БИ-ЗЕТ, ДЛК – диэтиламид лизергиновой кислоты); раздражающего (адамсит и др.) и слезоточивого действия (хлорацетофен и др.).

В современной войне ОВ будут применяться наряду с другими видами оружия, в том числе и атомного. Поэтому возможно появление массовых комбинированных химических поражений в результате одновременного воздействия ОВ, огнестрельного оружия, поражающих факторов ядерного взрыва, зажигательных смесей.

КХП могут встречаться в различных вариантах:

1. заражение только раны или ожоговой поверхности;

2. заражение раны (ожога) и кожных покровов;

3. раны или ожоги не заражены при попадании ОВ внутрь через органы дыхания, желудочно-кишечный тракт с поражением ОВ;

4. комбинация закрытой механической травмы с поражением ОВ;

5. комбинация химического и радиационного поражений.

Отравляющими веществами могут начиняться ракеты, авиационные бомбы, артиллерийские снаряды, мины и т. п. Поражение ОВ происходит при применении их в виде крупно дисперсного аэрозоля, в капельно-жидком состоянии. ОВ могут проникнуть на поверхность раны или ожога через повязку. Поэтому все раны или ожоги у лиц, доставленных из очагов химического поражения, следует считать зараженными ОВ и предпринимать соответствующие организационные и лечебные мероприятия.

Выраженность местного и общерезорбтивного действия ОВ зависит от площади и локализации раны или ожога, токсических свойств яда, его дозы и продолжительности действия.

КХП, так же как и КРП, характеризуются развитием синдрома взаимного отягощения: ОВ ухудшает течение и прогноз ранения, ожога, ОЛБ, а наличие механической или термической травмы в значительной мере отягощает общетоксическое действие и исход химического отравления.

При комбинированных химических поражениях нарушается белковый, углеводный и липидный обмен, резко снижается иммунологическая реактивность организма, увеличивается вероятность гнойных осложнений ран с замедлением рапаративных процессов в них. Это приводит к удлинению сроков заживления ран.

Кровопотеря, физическая нагрузка, перегревание и переохлаждение значительно снижают резистентность организма к воздействию поражающих факторов. В этих условиях даже небольшая доза ОВ и легкое ранение могут вызвать тяжелое комбинированное поражение, которое развивается вследствие нарушения адаптационно-регуляторных процессов. Острая кровопотеря существенно утяжеляет состояние раненых при комбинированном поражении, приводит к более выраженным нарушениям гемодинамики, дыхания, метаболизма, увеличивает летальность. При этом возрастает потребность в проведении инфузионно-трансфузионной терапии по жизненным показаниям и в более ранние сроки. Шок, развившийся при комбинированном поражении, протекает тяжелее и требует энергичного проведения комплекса противошоковых мероприятий. Инфузионно-трансфузионная терапия не только восстанавливает и нормализует функции центральных и периферических звеньев системы кровообращения, но и обеспечивает снижение концентрации яда и его метаболитов в крови, содействует более быстрому их выведению из тканей.