Юрий Скрипкин - Инфекции, передаваемые половым путем

Таким образом, принято различать следующие формы гонореи мочеполовых органов у мужчин:

1) свежая гонорея: а) острая, б) подострая, в) вялая (торпидная);

2) хроническая гонорея;

3) латентная гонорея.

Все формы гонорейной инфекции мочеполовых органов могут давать разнообразные местные и отдаленные (метастатические, сеп­тические) осложнения.

Гонорейный уретрит характеризуется выделениями из мочеиспус­кательного канала экссудата и болевыми ощущениями различной интенсивности. При остром воспалении отмечаются значительная отечность и гиперемия губок наружного отверстия уретры; они ка­жутся иногда как бы стекловидно набухшими и даже слегка выво­роченными. Из уретры постоянно стекает большое количество жел­товато-зеленого или бледновато-желтого гноя. При пальпации пе­щеристое тело уретры слегка уплотнено и болезненно. Если воспа­лительный процесс ограничен лишь слизистой оболочкой передней уретры, то при последовательном выпускании мочи в два стакана (2-стаканная проба) моча в первой порции, смывая из уретры гной, будет мутной, а во втором стакане – прозрачной. При остром пере­днем гонорейном уретрите больные обычно жалуются на режущие боли в начале мочеиспускания, когда сильная струя мочи растяги­вает воспаленную и местами эрозированную слизистую оболочку уретры. Иногда больных беспокоят болезненные эрекции, а при чрезмерно сильном воспалении (что бывает нечасто) половой член все время находится в полуэрегированном состоянии. В таких случа­ях гнойное отделяемое может быть кровянистым. Даже без лечения через 2-3 нед острые воспалительные явления постепенно стихают, количество отделяемого из уретры уменьшается, субъективные рас­стройства ослабевают, и уретрит переходит в подострую, а затем и в хроническую стадию. Если же гонококки из передней уретры по­падают в заднюю уретру, то возникает острый тотальный уретрит. При этом к симптомам переднего уретрита присоединяются при­знаки заднего уретрита (уретроцистита). Больные жалуются на уча­щенные императивные позывы на мочеиспускание, в конце кото­рого возникает резкая боль. При 2-стаканной пробе моча в обеих порциях мутная, так как гной из задней уретры затекает в мочевой пузырь (тотальная пиурия). Иногда в конце мочеиспускания из уретры выделяется несколько капель крови (терминальная гематурия), при­дающей моче во втором стакане вид мясных помоев.

Относительно нередко гонорейная инфекция с самого начала течете незначительными воспалительными изменениями. При та­ком свежем торпидном (вялом) переднем гонорейном уретрите ги­перемия и отек губок наружного отверстия уретры почти не видны, а порой и отсутствуют. Отделяемое из уретры скудное, слизисто-гнойного характера, иногда оно бывает заметным только по утрам после ночного перерыва в мочеиспускании или лишь при выдавли­вании из уретры. Моча в первом стакане прозрачная с небольшим количеством тяжелых, оседающих на дно гнойных нитей и хлопь­ев, или слегка мутноватая (опалесцирующая). Субъективные рас­стройства при торпидном свежем уретрите незначительны: умерен­ная боль в начале мочеиспускания или зуд в уретре. Порой никаких субъективных расстройств свежий торпидный уретрит не вызывает, и больные вообще не замечают своего заболевания. Столь же малосимптомно происходит при торпидном уретрите переход воспале­ния на заднюю уретру. Диагноз заднего уретрита устанавливают лишь на основании обнаружения патологических примесей (гнойных ни­тей и хлопьев) во второй порции мочи при 2-стаканной пробе. Чаще, чем острая и торпидная форма, наблюдается свежий подострый гонорейный уретрит, объективные и субъективные признаки которого занимают как бы промежуточное положение между пер­вой и второй формами.

Хронический гонорейный уретрит скудными выделениями и не­значительными субъективными расстройствами внешне напоминает торпидный свежий уретрит. Но его течение периодически может прерываться периодами обострения под влиянием употребления ал­коголя, половых возбуждений и т. д. Клинически обострение хрони­ческого гонорейного уретрита сходно с картиной острого или подострого свежего уретрита. Правильному диагнозу способствует анам­нез (давность заболевания свыше 2 мес), а также исследование мо­чеиспускательного канала с помощью уретроскопа. При хроничес­кой гонорее находят инфильтраты (мягкие и твердые), метаплази-рованные участки слизистой оболочки, иногда рубцовые сужения (стриктуры) уретры. Почти как правило, при хронической гонорее у мужчин имеют место те или иные осложнения, чаще всего хрони­ческий простатит.

Осложнения гонорейного уретрита. Острый гонорейный уретрит, особенно при наличии удлиненной и узкой крайней плоти, может осложняться воспалением внутреннего листка ее и головки полово­го члена (баланопостит) и воспалительным фимозом, которые про­текают так же, как аналогичные процессы негонококковой этиоло­гии. Редким осложнением является абсцесс желез крайней плоти (тизониевы железы) в виде умеренно болезненной красной при­пухлости около уздечки крайней плоти полового члена. Гонококки иногда проникают в парауретральные каналы, где они менее доступны воздействию лекарственных препаратов, что может обусло­вить неудачи влечении. Воспаление парауретральных каналов выяв­ляется при тщательном осмотре полового члена, так как они могут открываться как вокруг наружного отверстия уретры, на головке полового члена или в венце головки, так и в любом другом месте. Пораженный парауретральный канал имеет вид точечного слегка инфильтрированного и гиперемированного отверстия на губках урет­ры.

Находящиеся в уретре альвеолярно-трубчатые слизистые железы (Литтре) и лакуны уретры (Морганьи) практически всегда пора­жаются гонококками (литтреиты и морганиты). Наличие литтреита выражается появлением в первой порции мочи своеобразных гной­ных нитей в форме запятой, являющихся слепками протоков урет­ральных желез. Если воспалительный инфильтрат закупорит вывод­ной проток, то возникают маленькие псевдоабсцессы. Последние прощупываются как болезненные уплотнения чуть больше булавоч­ной головки при исследовании на буже или на тубусе уретроскопа. Иногда такой псевдоабсцесс достигает значительных размеров. Вос­палительный инфильтрат при своевременном и правильном лече­нии чаше рассасывается, но изредка может наступить гнойное расплавление с формированием периуретрального абсцесса. Если такой абсцесс вскрыть или он прорвется спонтанно, то в выделяющемся гное не всегда удается обнаружить гонококки. Возможно, в возник­новении этого осложнения, наряду с последними, играют роль со­путствующие гноеродные бактерии.

Инфицирование гонококками выводных протоков бульбоуретральных желез (Купера) – катаральный или фолликулярный купе-рит – обычно протекает незаметно для больного. Острое же воспа­ление ткани самой железы при отсутствии лечения приводит к об­разованию абсцесса, что сопровождается пульсирующими болями в промежности, а иногда болями при дефекации и учащенным моче­испусканием. Температура тела повышается до 38°С и даже выше. Методы объективного исследования бульбоуретральных желез и других добавочных половых желез у мужчин подробно описываются в учеб­никах и руководствах по урологии.

Эпидидимит (воспаление придатка яичка) раньше встречался при гонорее во много раз чаще. По-видимому, гонококки проникают в придаток яичка из задней уретры через семявыводящий проток, хотя не исключаются гематогенный и лимфогенный пути заноса инфекционного агента. Так как воспаление самого протока (дефе-рентит) развивается далеко не во всех случаях эпидидимита, то полагают, что в патогенезе последнего играют роль антиперисталь­тические сокращения семявыносящего протока при поражении про­статической части уретры и особенно семенного холмика. Иногда эпидидимиту сопутствует выпот в оболочки яичка (гидроцеле, ост­рый периорхит). Гонорейный эпидидимит обычно развивается остро. Появляются боли в пораженном придатке (само яичко, как прави­ло, внешне остается неизмененным), гиперемия кожи соответству­ющей половины мошонки (процесс чаще бывает односторонним), повышение температуры тела до 38-39°С, недомогание, головная боль. Явления острого или подострого гонорейного уретрита при этом заметно стихают. В течение 2-3 дней все болезненные явления нарастают, а затем постепенно за 3-4 нед уменьшаются. Полное рас­сасывание инфильтрата в хвосте придатка яичка происходит далеко не всегда. Зачастую инфильтрат замещается рубцовой тканью, сдав­ливающей проток придатка яичка. Если воспаление было двусто­ронним, то наступающая азооспермия обусловливает бесплодие.

Простатит – самое частое осложнение гонореи у мужчин. Зача­стую простатит сочетается с воспалением семенного пузырька – везикулитом. Железистые дольки предстательной железы открыва­ются множеством (30-40) выводных протоков в заднюю уретру, поэтому инфицирование протоков простаты обычно происходит при гонорейном поражении задней уретры. Если воспалительный про­цесс ограничивается лишь выводными протоками (катаральный про­статит), то субъективные расстройства отсутствуют и заболевание протекает бессимптом но. Распространение поражения на сами доль­ки железы с развитием в них псевдоабсцессов (фолликулярный про­статит), а тем более вовлечение в процесс и межуточной ткани (паренхиматозный простатит), при остром течении приводит к бо­лее или менее выраженным общим нарушениям, сочетающимся с симптомами острого заднего уретрита. Больные жалуются на недо­могание, боли в промежности и над лобком, повышение темпера­туры тела, дизурические расстройства. При ректальном обследова­нии обнаруживают болезненную плотноватую инфильтрацию, уве­личение объема пораженной доли или всей простаты. При гнойном расплавлении и инфильтрата формируется абсцесс предстательной железы. В этих случаях патологические явления резко усиливаются, вплоть до острой задержки мочи.