Юрий Татура - Курение: Тонкости, хитрости и секреты

Брось бяку!

http://www.coca.com2com.ru/no_smoke

Еще одна русскоязычная страница по борьбе с курением. Кажется, авторы этого проекта обладают менее стандартным мышлением. Во всяком случае, помимо обычных текстов на тему «С какой стати я должен бросать курить?» посетителям страницы предлагается принять посильное участие в деятельности «Фронта борьбы с курением». Для этого нужно повесить на своей странице небольшую картинку с надписью вроде «Я некурящий вебмастер» или «Я некурящий юзер». Что приятно, никакого сексизма — предлагаются также таблички «Я некурящая». Правда, без уточнения профессии. А ведь как бы замечательно смотрелось: «Я некурящая вебмастериха». Или там юзерица?

Лечение артериальной гипертензии

В основу предлагаемого Вашему вниманию документа положен конспект обзорной статьи Eliseo J.Peres-Stable «Treatment of Hypertension», основанной на анализе 114 опубликованных до 1994 г. работ, а также ряд других более современных источников, посвященных в основном использованию блокаторов кальциевых каналов.

Повышенное артериальное давление регистрируется у 50 миллионов взрослых американцев. Критериями повышения считается систолическое АД выше 140 мм рт. ст. и диастолическое — выше 90 мм рт. ст. Объединенный Национальный Комитет США по оценке и лечению артериальной гипертензии (The Joint National Committee on Detection-Evaluation and Treatment of High Blood Pressure V (JNC V)) создал новую классификацию болезни, в которой подчеркивается важная роль повышенного систолического давления и по возможности исключаются термины «легкая», «умеренная» и «тяжелая».

У70 % больных с повышенным АД средний уровень систолического давления составляют 179 мм рт. ст., а диастолического — 109 мм рт. ст. У трети больных диастолическое давление колеблется между 90 и 94 мм рт. ст., систолическое — в среднем 160. В реферате освещаются факторы риска АГ, необходимость постоянного амбулаторного наблюдения за больными, данные современных клинических исследований, тактика при гипертрофии левого желудочка, обзор преимуществ и недостатков гипотензивных препаратов.

Опасность артериальной гипертензии

Существует тесная взаимосвязь между АГ и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, причем риск последних становится заметным при диастолическом АД больше 83 мм рт. ст. и систолическом АД больше 140 мм рт. ст. Порог диастолического АД, с которого необходимо начинать антигипертензивную терапию, вариабелен и зависит от возраста, пола, расы, социально-экономического статуса, сопутствующих заболеваний и наличия других факторов риска сердечной патологии.

Например, у лиц с АГ и одновременно с сахарным диабетом при АД диастолическом от 84 до 89 мм рт. ст. гипотензивная терапия предотвращает или замедляет развитие поражения почек. В то же время женщин белой расы без других факторов риска не стоит лечить, если диастолическое АД у них ниже 100 мм рт. ст.

Таким образом, не все лица с уровнем АД, превышающим 140 и 90 мм рт. ст., должны быть подвергнуты фармакотерапии в обязательном порядке. Вернее будет считать людей с диастолическим АД от 85 до 89 мм рт. ст. страдающими пограничной гипертензией.

При проведении исследования группы подобных больных было выяснено, что повышенное диастолическое давление у них сочетается со многими другими факторами риска развития сердечной патологии.

Систолическая гипертензия, сочетающаяся с диастолической, резко повышает вероятность смерти человека от сердечно-сосудистых заболеваний. Изолированная систолическая гипертен-зия встречается преимущественно у пожилых людей.

У лиц с повышенным диастолическим АД высок риск смерти от ИБС. В США с 1972 по 1990 годы смертность от ИБС и инсульта снизилась на 50 % и 57 % соответственно как у черных, так и у белых американцев, примерно одинаково у мужчин и у женщин (за это же время смертность от несердечной патологии упала лишь на 10 %). Ученые связывают этот грандиозный сдвиг на 50 % с изменением образа жизни в сторону оздоровления и на 40 % с постоянной терапией АГ.

Самостоятельное измерение АД и амбулаторное наблюдение

Оба эти вида оценки АД пациента необходимы в практике. Цифры, полученные при измерении АД врачом или медсестрой в амбулатории и при измерении самим больным в условиях работы, обычно сходны, но варьируют в зависимости от положения больного и его состояния.

Так, при ретроспективном исследовании установлено, что увеличение АД после пробуждения влечет за собой повышенный риск осложнений со стороны сердца и чаще сочетается с гипертрофией левого желудочка.

Если АД повышается во время визита к врачу и не выходит за пределы нормы все остальное время, это может указывать на гипертензию, возникающую при измерении АД (white coat hypertension).

Обычное амбулаторное наблюдение за колебаниями давления заключается в том, что у больного в течение суток на руке находится манжета, надувающаяся каждые 15—20 мин.

Этот метод неудобен, к тому же может вызвать тромбофлебит, отек руки, экхимозы или дерматит на месте прилегания манжеты, повреждение локтевой ямки, поэтому к настоящему моменту частота применения постепенно уменьшается.

Оценка размера левого желудочка

Этот фактор очень важен для прогнозирования заболеваний сердца в дальнейшем и риска их смертельных осложнений. Кроме того, величина ЛЖ корреллирует с общей смертностью и с повышением клубочковой фильтрации. Размеры ЛЖ удобно оценивать с помощью двумерной эхокардиографии (М-режим менее точен, поэтому его лучше не использовать).

Исследования значения фармакотерапии АГ

По этому вопросу проведено значительное число исследований, которыми подтверждены многие уже существующие положения и добавлены новые. Так, обнаружено, что снижение АД на 5-6 мм рт. ст. уменьшает вероятность возникновения инсульта на 50 %, ИБС — на 14 %. По другим данным, для предотвращения одного инсульта у больных АГ средней тяжести необходима адекватная фармакотерапия в течение года.

Снижение у всех больных этой группы АД на 5 мм рт. ст. уменьшит число инсультов в США на 50000 в год. В среднем лечение больных АГ легкой и средней степеней снижает риск инсульта на 40 %. Риск возникновения ИБС уменьшается при лечении АГ в гораздо меньшей степени. Но есть данные, что проведение диуретической терапии повышает толерантность к физической нагрузке.

При исследовании групп больных, находившихся на платном и бесплатном лечении по поводу АГ, уменьшение последующих заболеваний и снижение общей смертности выражено гораздо меньше во второй группе.

При сравнении эффективности пропранолола и диуретиков в одном из исследований получено, то пропранолол значительнее снижает сердечно-сосудистую смертность. По другим данным, эффект этих лекарств на общую смертность приблизительно одинаков, а смертность от заболеваний сердца бета-адреноблокаторы снижают в большей степени. У курильщиков пропранолол не снижает риска инсульта, ИБС, общей смертности и смертности от сердечной патологии. У некурящих все эти эффекты сохраняются. Бендрофлюазид снижал вероятность инсульта в обеих группах, но совершенно не влиял на смертность.

Из вышеприведенных данных следует, что бета-блокаторы могут быть препаратом выбора лишь у некурящих. У курильщиков, неспособных отказаться от своего пристрастия, эти препараты в качестве монотерапии применять нельзя.

В то же время результаты исследования по первичной профилактике сердечных приступов у больных артериальной гипертензией (Heart Attack Primary Prevention in Hypertension (HAPPHY)) не подтверждают наблюдений, изложенных выше, поэтому при принятии решения о применении того или иного препарата осторожность всегда оправдана. Несмотря на это, кардиоселективные бета-блокаторы снижают степень гипертензивной реакции, вызванной выбросом катехоламинов в ответ на курение, потому что заблокированы периферические рецепторы. Также никотин ускоряет метаболизм пропранолола, поэтому у курильщиков с гипертонической болезнью артериальное давление с помощью пропранолола контролируется хуже, чем при приеме препаратов других групп.

По данным нескольких исследований, у лиц с уже поставленным диагнозом ИБС выявлена J-образная зависимость между значением диастолического АД и вероятностью возникновения инфаркта миокарда (ИМ). При дальнейшем изучении оказалось, что наиболее низкая вероятность ИМ имеется у больных с диастолическим АД в пределах от 80 до 91 мм рт. ст., в четырех исследованиях — от 85 до 87 мм рт. ст. и 90 мм рт. ст. у пожилых, а указанная выше зависимость соблюдается лишь при явной ИБС в сочетании с гипертензией. На основании исследований, проведенных на животных и человеке, предлагается следующее объяснение этого феномена: коронарные артерии стенозированы, ток крови через них ограничен, и для адекватного кровоснабжения миокарда требуется большее перфузионное давление. Таким образом, если Ваш больной подходит под J-образную зависимость (то есть он страдает гипертензией и ИБС), цель всех ваших действий — снизить его диастолическое АД.