Сергей Жидков - Военно-полевая хирургия

При распространенных отморожениях 3-й и 4-й степеней конечностей, ушных раковин, половых органов закономерна гнойно-резорбтивная лихорадка. При неправильном общем и местном лечении и у ослабленных больных возможно развитие местных гнойных осложнений, сепсиса, истощения.

Длительное интенсивное холодовое воздействие на конечности сопровождается в различной мере выраженным общим охлаждением. При госпитализации в ранние сроки оно обычно не диагностируется и проявляется позднее полиурией, острыми катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, слабостью.

На 2–3 сутки реактивного периода нарастает интоксикация. По мере развития гнойно-демаркационного воспаления в генезе интоксикации все большее значение приобретает инфекционный фактор. В первые две недели после травмы характерна гектического типа лихорадка с максимальными подъемами до 41–42°С. Часты ознобы, чередующиеся с обильным потоотделением. Черты лица у таких больных заостряются, цвет лица становится землисто-серым, снижается аппетит. Отмечаются тахикардия, лейкоцитоз, увеличивается СОЭ, нарастает анемия, увеличиваются остаточный азот, гипопротеинемия, повышается билирубин.

Продолжительная интоксикация и лихорадка с обильным потоотделением вызывают нарушения водно-электролитного баланса и приводят к выраженному обезвоживанию.

Нарушения сна обычно обусловлены болями, которые лишь ненадолго стихают после инъекции анальгетиков.

После удаления омертвевших тканей общее состояние и самочувствие больных значительно улучшаются. Лишь при тяжелых отморожениях 4-й степени всех конечностей даже после купирования выраженной гнойно-резорбтивной лихорадки состояние пострадавших длительно не нормализуется, и коррекция нарушений гомеостаза требует значительных усилий.

В дореактивном периоде диагностика глубины (степени) отморожения, основанная на объективных признаках, невозможна в связи с крайней скудностью симптоматики. В этот период поражение можно лишь заподозрить.

Признаки глубокого поражения в раннем реактивном периоде – полное отсутствие болевой и тактильной чувствительности, не восстанавливающейся через сутки после прекращения действия холода, а также отсутствие кровотечений (или медленное истечение венозной крови в самые ранние сроки после травмы) из надрезов (что менее травматично) уколов кожи.

Достоверная диагностика степени отморожения возможна на 2–3-и сутки, а разделение границ зон с различной глубиной поражения только на 5–8-е сутки реактивного периода. Вместе с тем ранняя диагностика важна для назначения адекватного лечения и оценки его эффективности.

Рентгенография информативна только лишь спустя 2–3 недели, когда появляются признаки остеонекроза и распознаются изменения костно-суставного аппарата, преимущественно локализующиеся в фалангах пальцев кистей, головках и метафизах пястных костей и костях запястья.

Осложнения развиваются у 6–7% пострадавших с отморожениями 34-й степени. Это пневмонии, бронхиты, острая почечная недостаточность, столбняк, ангины, рожистое воспаление, анаэробная инфекция, гнойный тромбофлебит, лимфангит, лимфаденит. Наиболее часты флегмоны в области демаркационной линии и гнойные затеки по ходу омертвевших сухожилий или в межмышечных пространствах в проксимальном направлении. Часты также гнойные артриты, возникающие, как правило, при поражении мягких тканей над суставами, генерализация инфекции. Летальность при сепсисе достигает 65–70% даже в современных условиях.

Летальность при отморожениях благодаря широкому использованию хирургической обработки и применению антибактериальных средств не превышает теперь 0,7–3%. В настоящее время наиболее частые причины смерти при отморожениях – глубокая необратимая гипотермия, декомпенсация тяжелых сопутствующих заболеваний, сочетание местной Холодовой травмы с тяжелыми отравлениями и механическими повреждениями, в основном с черепно-мозговой травмой.

Траншейная стопа. Симптоматика, диагностика

Траншейная стопа развивается вследствие длительного пребывания в мокром снегу, окопах, блиндажах, когда по условиям обстановки невозможно хотя бы на короткое время полностью отогреть ноги и сменить сырую обувь. Траншейная стопа наблюдалась чаще у военнослужащих в условиях позиционных военных действий весной и осенью, преимущественно в частях, занимавших затопленные водой окопы (отсюда и название «траншейная стопа»). Она может также наблюдаться у сплавщиков, рыбаков и др. При этом виде травмы длительные периоды тканевой гипотермии, развивающиеся при невысоких плюсовых температурах внешней среды, чередуются с периодами кратковременного и неполного согревания, не обеспечивающего нормализации состояния тканей. Последующее охлаждение происходит на фоне сохраняющихся нарушений. Скрытый период (т. е. интервал между воздействием низкой температуры и началом реактивных явлений) отсутствует. Для этого вида травмы характерно, что изменения кожи, более устойчивой к холоду, развиваются позднее, чем изменения мышц и нервов. Это обстоятельство определяет клиническую симптоматику. Выделяют также четыре степени поражения.

В динамике поражения (обычно двухстороннего) различают четыре фазы, или стадии.

1-я фаза возникает после 12–15 дней пребывания на холоде в мокрой обуви, но иногда и быстрее (через 3–4 дня). Она характеризуется парастезиями и спонтанными болями в стопах, особенно в пальцах, вынуждающими больных ходить, ступая на пятки. Одновременно обнаруживается нарушение всех видов чувствительности на стопах, может исчезнуть ахиллов рефлекс, появляется слабость мышц стоп. Артерии и подкожные вены конечности при этом не изменены.

Вскоре процесс переходит во 2-ю фазу – отека, сопровождающегося небольшой гиперемией кожи, особенно заметной на пальцах, иногда распространяющейся на кожу голени и даже бедра. Все эти явления обратимы, поэтому процесс, развитие которого ограничивается 1-й или 2-й фазой, расценивают как легкую форму заболевания, которая встречается в 80–90% случаев траншейной стопы.

В более редких случаях процесс достигает 3-й фазы, для которой характерно образование фликтен с желтым студенистым или геморрагическим выпотом, локализующихся главным образом на пальцах и в подошвенной складке. Дно вскрывшихся пузырей быстро превращается в плотные черные струпья – участки некроза кожи, которые могут распространяться по протяжению и в глубину. После отторжения струпьев образуются язвы, иногда длительно не заживающие. Процесс в этой фазе расценивают как заболевание средней тяжести.

Тяжелая форма траншейной стопы встречается еще реже (примерно в 1 % случаев). При ней процесс достигает 4-й фазы, характеризующейся глубоким некрозом тканей, который часто переходит во влажную гангрену или осложняется анаэробной инфекцией.

Первые признаки траншейной стопы – боли в суставах стопы, парестезии различного характера и нарушением всех видов чувствительности – так называемая болевая анестезия. Больной ходит, наступая на пятки, кожа стоп становится бледной, восковидной. Позднее присоединяется выраженный отек, при наиболее тяжелых поражениях распространяющийся на голени. В дальнейшем появляются наполненные желтым или геморрагическим транссудатом множественные пузыри с темным дном, а далее формируется некротический струп. После его отторжения остаются длительно не заживающие язвы. При наиболее тяжелых поражениях развивается влажная гангрена стоп. Часты местные инфекционные осложнения и сепсис. Почти всегда отмечаются выраженные признан интоксикации и гнойно-резорбтивная лихорадка.

Диагностика траншейной стопы основывается на нескольких признаках: характерный анамнез, локализация поражения, влажный характер некроза, выраженные нарушения общего состояния.

Иммерсионная стопа. Симптоматика, диагностика

Иммерсионная стопа – отморожение от действия холодной воды. Наблюдается главным образом при кораблекрушениях на море в холодное время года у терпящих бедствие, вынужденных некоторое время находиться в воде. Известно, что температура воды зимой в северных морях снижается до -1,9°С. Поражение нередко развивается и при температуре воды до +8°С. В развитии местных изменений решающую роль играет быстрое охлаждение конечности в среде, обладающей большой теплоемкостью и высокой теплопроводностью. Для этой формы типично наличие дореактивного и реактивного периодов.

Как и при траншейной стопе, в наибольшей мере страдают мышцы и нервный аппарат. В ранние сроки в мышцах отмечаются кровоизлияния, воспалительная клеточная инфильтрация, дегенеративно-некротические изменения. Позднее наступает рубцовое перерождение мышц.