Илья Гельберг - Фтизиатрия

Показания к проведению пневмоперитонеума:

1. туберкулезные процессы с распадом (преимущественно инфильтративный) с локализацией в нижних и средней дате (но, возможно, и в верхней доле, если не удается наложить ИП);

2. распространенный, особенно диссеминированный туберкулез легких, при недостаточном эффекте от химиотерапии;

3. невозможность оперативного вмешательства или полноценного антибактериального лечения;

4. лекарственная устойчивость МБТ;

5. зависимость больного от алкоголя;

6. легочное кровотечение;

7. сочетание вышеуказанных форм туберкулеза с сахарным диабетом, ХНЗОД;

8. после резекции легкого для профилактики перерастяжения оставшейся его части.

Для наложения пневмоперитонеума используется та же аппаратура, что и для ИП. Прокол производится слева по краю прямой мышцы живота немного ниже пупка или на уровне пупка. Ввиду отсутствия отрицательного давления в брюшной пат ости колебаний манометра не отмечается. При первичном вдувании вводится 250,0–300,0 мл воздуха. В дальнейшем инсуфляции воздуха проводят 1 раз в 7–10 дней по 500,0- 800,0 мл (изредка больше). Общая длительность курса лечения от 4 месяцев до 1 года, в среднем 6–8 месяцев. Общая эффективность РпР в сочетании с химиотерапией зависит от исходного характера туберкулезного процесса, длительности курса лечения, наличия лекарственной устойчивости МБТ, поведения пациента и т. п. Средняя эффективность – около 70% (72% по Л.A. Виннику, 1999).

Осложнения: подкожная, изредка медиастинальная эмфизема, когда воздух через ножки диафрагмальной мышцы попадает в средостение; пневмоперитониты (реже, чем пневмоплевриты) могут протекать бессимптомно, обнаруживаются при попадании жидкости в иглу; прокол стенки толстой кишки и попадание воздуха в просвет кишечника. Воздушная эмболия встречается еще реже, чем при ИП.

Хирургическое лечение

Современная антибактериальная терапия с использованием патогенетических методов позволяет достигнуть излечения не более 75–80% впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, а при рецидивах, наличии ряда отягощающих факторов, лекарственной устойчивости МБТ – она еще ниже. В то же время современный уровень легочной хирургии и анестезиологии позволяет расширить объем хирургической помощи больным туберкулезом и добиться высокой эффективности.

Общими показаниями для направления больного туберкулезом фтизиохирургу являются;

1. туберкулемы легких при наличии в них распада, бактериовыделении, крупных размеров туберкулемы без тенденции к обратному развитию;

2. кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез, а также инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких в фазе распада при рассасывании очагово-инфильтративных изменений, хотя бы частичном, но сохранении полости;

3. хроническая туберкулезная эмпиема, в том числе с бронхиальным свищом, панцирный плеврит или перикардит с нарушениями дыхания, кровообращения;

4. осложнения туберкулезного процесса: легочное кровотечение; спонтанный пневмоторакс, в первую очередь клапанный, а также осложненный гнойным плевритом; рубцовые стенозы бронхов; свищи между бронхом и пищеводом (редкое, но очень опасное осложнение); пневмофиброз с нагноившимися бронхоэктазами;

5. туберкулез со множественной лекарственной устойчивостью МБТ;

6. оперативные вмешательства, производимые с диагностической целью.

К. основным методам хирургического лечения относятся следующие.

Резекция легкого – один из видов хирургического вмешательства, обеспечивающий ликвидацию основного очага инфекции. Производится в нашей стране с 1947 г., когда Л. К. Богуш впервые выполнил пульмонэктомию по поводу туберкулеза.

Основные виды резекции легкого:

1. краевые, клиновидные, сегментарные резекции, многие из которых могут выполняться с использованием видеоторакоскопических методов и лазерной техники. Наиболее экономной является прецизионная резекция, когда удаляется пораженный участок (группа очагов, туберкулема) с небольшим участком легочной ткани. Иногда туберкулему удается удалить (вылущить) в пределах капсулы, не затрагивая легочную ткань;

2. лобэктомии (удаление доли) с последующей торакопластикой и без нее;

3. пневмонэктомия (пульмонэктомия), плевропульмонэктомия – удаление всего легкого, иногда вместе с плевральным мешком.

Возможно проведение билобэктомий, комбинированных резекций (удаление доли и сегмента), двусторонних ограниченных резекций (последовательно или одновременно).

Показания:

1. ограниченные формы туберкулеза с распадом при отсутствии положительной динамики в первые 4–6 месяцев анти-бактериальной терапии (ограниченные резекции);

2. кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез с отсутствием динамики с одной или несколькими кавернами в одной доле легкого лобэктомия;

3. поликаверноз в пределах одного легкого, фиброзно-кавернозный туберкулез с бронхогенным обсеменением; гигантская каверна, рецидив после хирургических вмешательств; казеозная пневмония – пульмонэктомия;

4. хроническая туберкулезная эмпиема плевры с поражением легкого – плевропульмонэктомия.

Наличие лекарственной устойчивости МБТ является дополнительным показанием к хирургическому лечению. Показано хирургическое лечение и у больных туберкулезом в сочетании с сахарным диабетом ввиду медленных темпов заживления, склонности к рецидивам, быстрого развития лекарственной устойчивости МБТ. Эффективность этого метода при правильных показаниях достигает 90% (М. И. Перельман).

Торакопластика – удаление ребер. Эта операция применяется во фтизиатрии с начала XX в. В России и СССР ее усовершенствование связано с именем Н. Г. Стойко и др. При этом очаговые изменения в оставшейся части оперированного и другом легком могут рассасываться или уплотняться (рис. 53). Чаше применяют одноэтапную торакопластику с поднадкостничной резекцией задних отрезков пяти-семи ребер, иногда больше. После операции накладывают давящую повязку.

Механизм лечебного действия состоит в том, что уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки, происходит спадение легкого (коллапс), уменьшается степень эластического напряжения легочной ткани. Движения легкого ограничены вследствие нарушения целостности ребер и функции дыхательных мышц. В спавшемся легком создаются условия для заживления каверны, развивается фиброз, уменьшается всасывание токсических продуктов.

Показания: деструктивные формы туберкулеза, легочные кровотечения при невозможности выполнить резекцию, которая является операцией выбора. Торакопластика применяется также как дополнение к резекции, чтобы предупредить перерастяжение оставшейся части легкого. С этой целью может быть использован пневмоперитонеум. Иногда вместо торакопластики между грудной стенкой и отслоенным легким вместе с париетальной плеврой помещают силиконовый мешок с гелем – акстраплевральная пломбировка.

Кавернотомия – вскрытие и последующее открытое лечение каверны, являющейся основным источником интоксикации и прогрессирования процесса. В течение нескольких недель при-меняют тампонаду полости с противотуберкулезными препаратами, а также ее обработку ультразвуком или лазером.?

Показания: большие, гигантские каверны с ригидными стенками, когда другие операции противопоказаны. На заключительном этапе проводят торакопластику или мышечную пластику каверны.

Дренирование каверны – введение в каверну через прокол в грудной стенке катетера. Проводят постоянную аспирацию содержимого, вводят лекарственные вешества. Длительность лечения в среднем 2–4 месяца.

Чаще применяют как вспомогательный метод перед резекцией, торакоили кавернопластикой. В настоящее время местное лечение каверны включает более 10 технологических приемов, в том числе видеокаверноскопию, облучение лазером и др.

Кавернопластика – одномоментное ушивание полости каверны. Выполняется при больших или гигантских санированных кавернах и отсутствии БК в мокроте и смывах из каверны. Производят кавернотомию, обрабатывают стенки каверны, ушивают устья дренажных бронхов, а затем и стенки полости.

Торакостомия – формирование «окна» в грудной стенке для открытого лечения эмпиемы плевры путем вскрытия плевральной полости и подшивания кожи к краям операционной раны.

Плеврэктомия и декортикация легкого – удаление париетальной и висцеральной плевры у больных с хронической эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, наличием массивных плевральных наложений. Иногда плеврэктомия выполняется в сочетании с резекцией легкого.

В настоящее время у больных одно- и даже двусторонним фиброзно-кавернозным туберкулезом производят комбинированные вмешательства: резекции в сочетании с торакопластикой или открытым лечением каверны, а также с искусственным пневмотораксом на другой стороне. Вмешательства чаше проводят последовательно. Новым методом является видеоторакоскопическая санация полости плевры, когда из нее удаляют гной, фибрин, казеозные массы, промывают антисептическими и противотуберкулезными препаратами. Полость плевры дренируется, производится постоянная аспирация.