Ольга Жидкова - Травматология и ортопедия: конспект лекций

При остеобластических опухолях имеется тенденция к повышению щелочной фосфатазы, а при остеолитических – характерен высокий уровень кальция в сыворотке крови и в моче.

Основные принципы лечения первичных опухолей костей

Хирургическое вмешательство является главным составным элементом любого комплекса лечебных мероприятий при опухолях костей. Доброкачественные опухоли костей подлежат только хирургическому лечению.

При злокачественных опухолях показания и противопоказания к операции зависят от гистологического строения, характера роста новообразования, степени его распространенности, анатомической локализации, общего состояния больного и чувствительности к лучевой и химиотерапии.

В области резекции костей таза выполняют операции из различных доступов, обеспечивающих наименьшую травматичность вмешательства и достижение хороших анатомических и функциональных результатов.

Опухоли позвоночника усугубляются нередкими явлениями неврологического дефицита при компрессии дурального мешка опухолевыми тканями, а также в запущенных случаях – наличием патологических переломов тел позвонков.

Окончательным хирургическим лечением при первичных остеогенных саркомах является ампутация.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей нередко проводится в комплексе с химиотерапией и лучевой терапией. В некоторых случаях эти методы лечения следует рассматривать как основные (например, при неоперабельных опухолях).

Возможности клинического применения противоопухолевых препаратов находятся в прямой зависимости от локализации и стадии развития опухолевого процесса, гистологической структуры опухоли, особенностей организма больного.

При использовании предоперационной химиотерапии уменьшается необходимость выполнения радикальных (обширных) операций, отмечается низкая частота местных рецидивов и благоприятные отдаленные результаты при саркомах конечностей высокой степени злокачественности.

Целесообразно ее использование в связи с высокой частотой гематогенного распространения сарком мягких тканей на ранних стадиях развития.

Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения сарком костей применяют редко в связи с низкой радиочувствительностью ряда первичных костных новообразований скелета. Наибольшее значение этот метод имеет как один из компонентов комплексной терапии в сочетании с хирургическим вмешательством или химиотерапевтическим воздействием. Облучение наиболее эффективно при лечении саркомы Юинга, ретикулосаркомы кости и саркомы мягких тканей, для которых характерна высокая чувствительность к радиации. Применение адъювантной лучевой терапии после экономных оперативных вмешательств позволяет повысить частоту хороших результатов лечения.

Доброкачественные опухоли лучевому лечению не подлежат.

3. Первичные опухоли костей

Доброкачественные костеобразующие опухоли

Остеома – доброкачественная опухоль костей, происходящая из остеобластов. В зависимости от преобладания составных элементов различают компактную, губчатую и смешанную остеомы. Она встречается относительно редко (от 1,9 до 8 % случаев). Остеомы наиболее часто поражают кости черепа, губчатые и смешанные.

Часто располагаются в длинных костях, преимущественно в бедренной и плечевой. С одинаковой частотой они встречаются у лиц обоего пола, в возрасте от 10 до 25 лет. Растут очень медленно, в течение нескольких лет.

Клинические проявления зависят от локализации, чаще всего про такого безболезненно.

Рентгенологически различают табулярные остеомы (на широком основании) и остеомы на ножке. Форма округлая или овальная, с ровными контурами и четкими границами, структура однородна, остеопороз и деструкция отсутствуют.

Лечение хирургическое – сбивание долотом с участка здоровой кости. Операцию производят по показаниям: наличие болей, нарушение функции, большие размеры. Озлокачествления не бывает.

Остеоид-остеома. Большинство ученых относят заболевание к доброкачественным первичным опухолям костей, некоторые считают ее воспалительным процессом. Остеоид-остеома составляет около 10 % всех доброкачественных опухолей костей, встречается в возрасте от 10 до 25 лет, преимущественно у мужчин.

Основная локализация – диафизы длинных костей, иногда встречается и в костях таза.

Клиника. Для остеоид-остеомы характерны сильные боли в очаге поражения, особенно ночные, боли настолько интенсивные, что порой лишают больных сна. Характерный симптом – стихание болей при приеме салициловой кислоты.

Рентгенологически на начальных фазах опухолевый очаг отчетливо различается в виде нечетко очерченного дефекта округлой формы, 1–2 см в диаметре («гнездо» опухоли). Окружающая дефект кость утолщена и склерозирована. На более поздних стадиях дефект заполняется вновь образованной костной тканью.

Гистологически опухоль представлена остеоидной и остеогенной тканью.

Общепринятый метод лечения – радикальное оперативное удаление очага («гнезда» опухоли) единым блоком с окружающей полоской склерозированной костной ткани. Выскабливание гнезда не рекомендуется, так как может привести к рецидиву. Озлокачествление не описано.

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) является первичным костным одиночным новообразованием доброкачественного характера с преимущественной локализацией на концах трубчатых костей: бедренной, большеберцовой, лучевой и т. д. Опухоль поражает спонгиозную ткань, медленно растет, достигая границы суставного хряща. Она составляет от 12 до 25 % опухолевых поражений скелета.

Встречается у лиц в возрасте 20–40 лет, но может наблюдаться у детей и у пожилых людей. Женщины поражаются несколько чаще мужчин.

Морфологический процесс заключается в разрушении и замещении костного вещества и кроветворных элементов костного мозга мелкими одноядерными (остеобластами) и в основном гигантскими многоядерными (остеокластами) клетками.

Опухоль представляет собой мягкотканое образование, пронизанное сосудистыми сплетениями, которые легко повреждаются и образуют внутренние кровоизлияния, что придает опухоли бурый цвет. Отсюда название «бурая опухоль».

Клиническая классификация (В. Я. Шлапоберский, 1960 г.)

Доброкачественная форма:

1) I группа (с более спокойным течением, рентгенологически – ячеистая);

2) II группа (с более агрессивным течением, рентгенологически – литическая);

3) рецидивная форма.

Злокачественная форма:

1) первично-злокачественная;

2) вторично-злокачественная.

Клиническая картина зависит от локализации – это боли в пораженной конечности, опухоль, нарушение функции. Гигантоклеточная опухоль растет медленно, годами и достигает больших размеров.

Боль возникает обычно после травмы и не носит интенсивного характера. Кожа, покрывающая опухоль, растянута, блестяща, с синюшным оттенком.

При пальпации опухоли, особенно с усилием, может ощущаться мелкий хруст, подобно хрусту снега, связанный с множественными мельчайшими переломами истонченного коркового слоя деформированной кости. Нередко наступает патологический перелом. Метастазы – редкое явление.

Рентгенологическая картина достаточно специфична. Очаг поражения располагается асимметрично в эпиметафизарной зоне, имеет округлую форму и четко отграничен от неизмененной кости, вплоть до появления склеротического ободка.

Очаг может иметь ячеисто-трабекулярную структуру или вид однородного дефекта кости. Практически всегда наблюдается «вздутие» кости.

Лечение проводится дифференцированно, в зависимости от формы опухоли (доброкачественная, рецидивная, злокачественная), стадии течения и возраста больного. Единого мнения лечения до настоящего времени не существует.

Экскохлеация опухоли чаще применяется при ячеисто-трабекулярной форме, краевые и сегментарные резекции кости – при литической форме остеобластокластомы.

При рецидивной и злокачественной формах опухоли применяются комбинированные методы лечения, сочетающие лучевую и химиотерапию с резекцией кости или ампутацией конечности.

Злокачественные костеобразующие опухоли

Остеогеннаясаркома – одна из наиболее частых первичных злокачественных опухолей костей, встречается в 80 % всех злокачественных опухолей костей.

Может возникать в любой кости скелета, наиболее часто поражая длинные кости, в основном метаэпифизы костей, составляющих коленный сустав (79,4 %). Прослеживается определенная связь опухоли с зонами роста костей. По всей видимости, в генезе этой опухоли играет роль возрастное ускорение роста скелета, когда под влиянием экзогенных или эндогенных факторов происходит нарушение энхондрального остеогенеза с последующим бластоматозным ростом.