Зависимость и ее человек: записки психиатра-нарколога - Марат Агинян

Геном – это совокупность всех генов. Энвайром (от англ. environment – среда, окружение) – это совокупность всех факторов среды. Многообразие интеракций между геномом и энвайромом приводит к появлению тех или иных признаков, особенностей, слабых и сильных черт личности. Алкоголь, героин, кокаин, амфетамин, никотин, тетрагидроканнабинол вызывают зависимость – в этом нет сомнений. Но люди уязвимы к формированию зависимости в разной степени. Мы прошлись по генам и эпигенетике, мы коснулись эндофенотипов. Теперь ненадолго остановимся на наиболее типичных факторах среды, достоверно повышающих аддиктивный риск.

Все больше и больше клинических, доклинических и популяционных исследований демонстрируют связь между вызывающими стресс обстоятельствами и формированием зависимости. К таким обстоятельствам относятся уход или смерть родителя, развод родителей, семейные конфликты, изоляция и покинутость, предательство со стороны значимого близкого, эмоциональное, физическое или сексуальное насилие (а также наблюдение за насильственными действиями в отношении другого), война, стихийные бедствия, плохие экономические условия. Общее между перечисленными вариантами – вызываемый ими стресс. Можно ли сказать, что стресс как таковой повышает риск зависимости? Можно.

Стресс – совокупность неспецифических реакций организма в ответ на воздействие неблагоприятных факторов (стрессоров). При этом в определенных нейронах гипоталамуса вырабатывается кортиколиберин, который поступает в гипофиз и стимулирует там выработку адренокортикотропного гормона (АКТГ). Далее АКТГ поступает в кровоток, доходит до надпочечников и вызывает там секрецию кортизола, который, воздействуя на рецепторы в различных клетках, готовит организм к тому, чтобы пережить «плохие времена». Небольшой стресс не вреден (и даже полезен), а вот слишком интенсивный или слишком длительный способен причинить серьезный вред организму. Исследований, нацеленных на выявление четкой связи между стрессом и зависимостью, за последние годы было проведено довольно много. С акцентом на те или иные аспекты эти исследования в целом показывают, что стресс – несомненный фактор формирования риска зависимости, но в то же время они не отвечают на вопрос, где находится критически важное «место» связи между стрессом и зависимостью. И лишь относительно недавно было показано, что при стрессе запускаются опосредованные через сигнальный путь Wnt/β-катенин морфологические изменения в нейронах, повышающие уязвимость нервной системы к зависимости[30]. Горькая ирония заключается в том, что психоактивные вещества не снижают уровень стресса (вопреки ожиданиям самих аддиктов), а в долгосрочной перспективе очень даже повышают его, а самих зависимых делают все менее и менее стрессоустойчивыми и жизнестойкими.

Хочу отметить один тесно связанный со стрессом фактор – характер привязанности к значимым взрослым. Целенаправленное исследование в отношении 56 721 лица выявило значительную корреляцию между уровнем безопасности межличностной привязанности и употреблением психоактивных веществ[31]. Печально, но, когда изучаешь сотни наркоанамнезов и неизменно находишь свидетельства ненадежной привязанности зависимых к их родителям, невольно приходишь к мысли, что зависимость – это расстройство, которое возникает тогда, когда надежная привязанность не случилась. Похоже, мы совсем не можем жить без привязанности, и если ее нет, то годится даже разрушающий нас алкоголь, героин или что там попалось каждому на его пути.

7

Женщина задумчиво слушает меня. Я с трудом различаю ее силуэт сквозь туман научных абстракций. Кажется, она распалась на десять, двадцать, сто лиц – мужчин и женщин с самыми разными историями, обеспокоенных одним и тем же вопросом: «Почему это случилось именно со мной?» И что именно случилось? Потому что, ответив на эти вопросы, они смогут понять, что им следует сделать, чтобы вернуть себе свою жизнь. Чтобы вернуть себе себя.

У зависимости нет одной-единственной причины. Есть множество факторов, повышающих или снижающих вероятность ее формирования. Плохо, если вам достались кое-какие досадные аллели. (Недавнее исследование генетического материала 1,2 миллиона человек выявило 566 генов, ассоциированных с разными аспектами употребления алкоголя и табака. Пора принять тот факт, что генетика к делам аддиктивным очень даже причастна[32].) Еще хуже, если ваши нервные клетки претерпели пластические изменения из-за стрессов и боли бытия и стали чрезмерно уязвимы для зависимости. Иногда воздействие факторов среды – и не только стрессовых – оказывается настолько мощным, что даже гены, защищающие нас от зависимости, не справляются. Так, замечательный антиалкогольный ген ALDH2 не спас своих носителей: между 1979 и 1992 годами доля японцев, злоупотребляющих алкоголем и имеющих эту аллель, выросла с 2,5 до 13 %, поскольку среди бизнесменов сложилась культура пьянства, из-за которой было намного сложнее отказаться от алкоголя[33]. Несколько эпизодов употребления – и психоактивные вещества посредством транскрипционных факторов включают нужные гены, в нейронах происходят морфофункциональные перестройки, и функционирование мозга изменяется таким образом, что дальнейшая жизнь превращается в череду сменяющих друг друга эпизодов неконтролируемого употребления психоактивных веществ, синдрома отмены и тяги, толкающей на поиск новой дозы.

Но каким образом взаимодействие генетических, эпигенетических, эндофенотипических, психосоциальных факторов дает аддикцию на выходе? Что именно происходит с работой мозга? Как меняются наши желания, эмоции, мысли и поведение, точнее, лежащие в их основе нейробиологические процессы?

10

Лимбическая сила

Эмоциональный хвост виляет рациональной собакой.

ДЖОНАТАН ХАЙДТ

1

Если в нашем геноме затаились кое-какие проблемные гены, мы с большой вероятностью станем аддиктами, причем относительно рано, и зависимость наша будет протекать тяжело и беспросветно. А если гены в порядке? Это тоже ничего не гарантирует: поступление в организм на протяжении длительного времени достаточно высоких доз веществ, наделенных аддиктивным потенциалом, способно сделать нас зависимыми даже при «благополучном» геноме[34]. Неважно, с каким набором карт мы вступаем в аддиктивную игру. Неважно, какое вещество мы вытянули из заманчиво блестящей кучи. И в том и в другом случае мы запускаем в определенных мозговых структурах нейроадаптивные процессы. При плохом раскладе эти процессы способны образовать так называемый аддиктивный цикл – нейробиологическую суть зависимости.

Читатель, еще не пришедший в себя после терминологических бомбардировок предыдущей главы, наверняка содрогнулся (ну, я бы не удивился, узнав, что это так): «Нейробиология? Снова? Но зачем?!» Дело вот в чем: адекватную, непротиворечивую, действительно работающую программу помощи аддиктам можно создать только при глубоком понимании природы зависимости. В 2012 году это было моим исходным постулатом, на нем я твердо стою до сих пор, так что не приглашайте меня на вечеринку наркологов, если на ней не будет хоть одного человека, знающего про ΔFosB.

В этой главе я постараюсь доступно рассказать о нейробиологических процессах, лежащих в основе зависимости, и сформулировать вывод, который станет путеводной нитью для дальнейшего рассказа.

2

Мозг человека состоит из 86 миллиардов нейронов, «общающихся» между собой химическими сигналами через триллионы соединений[35]. Эти соединения называются синапсами. Синапс состоит из пресинаптической и постсинаптической мембран. Пространство между мембранами называется синаптической щелью. Пресинаптическая мембрана при возбуждении нейрона выделяет специальные вещества – нейротрансмиттеры. Глутамат, ГАМК, дофамин, серотонин, норадреналин – нейротрансмиттеры. Постсинаптическая мембрана имеет рецепторы к этим веществам. Когда молекула нейротрансмиттера взаимодействует с рецептором, нервный сигнал передается от одного нейрона к другому. Главный нейротрансмиттер системы вознаграждения – дофамин.

Все аддиктивные вещества способны вызывать чувство удовольствия. Да, каждое из них вызывает еще и специфические эффекты. И да, отношение между интенсивностью удовольствия и величиной аддиктивного потенциала нелинейно (другими словами, вещество, вызывающее наиболее интенсивное удовольствие, не обязательно должно занимать первое место в конкурсе аддиктивности). Но аддиктивным вещество делает именно его способность прямо или косвенно воздействовать на нейроны системы вознаграждения, а именно: вызывать фазический выброс дофамина в D1-нейронах прилежащего ядра. Это запускает множество морфофункциональных изменений практически во всех структурах мозга.

Вся наша поведенческая жизнь укладывается в формулу триггер – поведение – вознаграждение. Прилежащее ядро (лат. и англ. nucleus accumbens), часть вентрального стриатума, – ключевое звено системы вознаграждения. Дорсальный стриатум (лат. corpus striatum, pars dorsalis; англ. dorsal striatum) – ключевое звено в формировании привычек.

Вознаграждение мы переживаем как в форме предвкушения, желания (wanting), так и в форме удовольствия (liking). Wanting – форма мотивации, генерируемой обширными нейронными системами, частью которых является мезолимбическая