Нормальное и патологическое - Жорж Кангилем

мы лишаем его контекста и фона его протекания? Что представляет собой осложнение в отрыве от того, что оно осложняет? Когда мы характеризуем изолированный симптом или конкретный функциональный механизм как патологические, мы забываем, что именно их интеграция в неделимое целое, представленное индивидуальным поведением, и сделала их таковыми – другими словами, сделала их патологическими. Таким образом, если физиологический анализ отдельных функций сталкивается с патологическими фактами, то сама возможность установить их патологический характер обязана предшествующей клинической картине, ведь именно в клинических реалиях врач имеет дело с конкретными и цельными индивидами, а не с органами и их функциями. Патология, представленная анатомией или физиологией, прибегает к анализу с целью лучшего понимания болезни, но она может идентифицировать себя как патологию, позиционировать себя как изучение механизмов заболевания, только потому, что она заимствует понятие болезни из клинических реалий – понятие, чьи истоки можно отыскать в опыте человека в его отношении со средой.

Если предыдущие положения имеют какой-либо смысл, то как объяснить, что современный клинический врач куда охотнее встает на точку зрения физиолога, нежели больного? Без сомнений, в силу того факта, что субъективный опыт проживания симптомов и объективные симптомы болезни редко совпадают. Слова уролога о том, что человек, жалующийся на почки, имеет здоровые почки, – совсем не шутка. Дело в том, что для больного почки – мышечно-кожная область в районе поясницы, тогда как для врача это органы, связанные с другими внутренними органами. Хорошо известно, что больные жалуются на боли, вразумительное происхождение которых остается загадкой для врачей и для самих больных. Учитывая это, не следует полагать, что боли, субъективно воспринимающиеся пациентами как главные симптомы, имеют устойчивую связь с внутренними органами, на которые они предположительно указывают. Скрытое протекание различных дегенеративных изменений, неявный характер заражения и последующего развития инфекций вынуждают врача полагать непосредственный болезненный опыт пациента вещью, которой можно пренебречь, более того, побуждают думать, что этот субъективный опыт систематически вводит в заблуждение относительно объективной патологии. Узнав это, а иногда и столкнувшись на собственном опыте, врач понимает, что непосредственные ощущения, присущие органической жизни, не тождественны науке об организме и совсем не выступают безукоризненным знанием о месте и времени, когда произошли патологические поражения, к которым человеческое тело и проявляет интерес за счет подобного субъективного переживания.

Быть может, вот почему патология до сих пор столь редко акцентировала внимание на том факте, что болезнь знаменует для больного радикально иную жизненную поступь. Разумеется, патология вправе ставить под сомнение и корректировать мнение больного, который, чувствуя себя иным, также полагает, что ему известно, почему и как он пришел к этому состоянию. Если больной явно ошибается по поводу второго (как и почему), то из этого не следует, что он ошибается и по поводу первого (своей инаковости). Быть может, его ощущения – предчувствие того, что начинает осознавать современная наука о патологии: патологическое состояние не просто представляет собой продолжение нормального состояния (количественно измененного), но выступает его иным [18]*.

IV. Концепции Лериша

Несостоятельность суждения больного относительно сути его болезни – значимый аргумент в пользу теории заболевания Рене Лериша, теории конкретной и глубокой, хотя порой и немного зыбкой. Представляется необходимым изложить и исследовать концепцию Лериша, который развивает определенные аспекты теории Бернара, в то же время явно дистанцируясь от нее. Знаменитый врач пишет: «Здоровье – это жизнь на фоне молчания органов» [73, 6.16–1], тогда как «болезнь осложняет обычную [normal] жизнь человека со всеми ее заботами и приносит ему страдание» [73, 6.22–3]. Состояние здоровья – это бессознательность субъекта в отношении своего тела, тогда как осознание своего тела возникает благодаря ощущению его пределов, осознанию угроз и препятствий для здоровья. Пытаясь исчерпывающе осмыслить эти формулировки, мы поймем, что интуитивное представление о нормальном зависит от возможности нормы быть нарушенной. В конечном счете вот определение, которое не сводится к простой игре слов, ведь отношение противопоставляемых терминов выражено корректно. Здоровье – позитивный термин, а болезнь – негативный, но эта негативность подразумевает противопоставление здоровью, а не его отсутствие. Сформулируем это иначе: здоровье – позитивный термин, однако это не одиночный термин, который не имеет пары: «болезнь» составляет его пару, но указывает не на лишение или – мы повторимся – отсутствие здоровья, но на состояние, составляющее оппозицию здоровью.

Так или иначе, если в дальнейшем в определение здоровья не привносится каких бы то ни было оговорок или исправлений, то определение болезни будет непосредственным образом корректироваться. Ведь такое определение болезни принадлежит больному, а не врачу. Оно интуитивно верное, но не с точки зрения науки. Лериш показывает на реальных примерах, что «молчание органов» не с необходимостью совпадает с отсутствием болезни: в организме могут существовать повреждения [lésions] или функциональные нарушения, длительное время незаметные для тех, чью жизнь они ставят под угрозу. Мы часто платим высокую цену, если с запозданием ощутили нарушения в работе организма, – расплачиваемся за внутреннее изобилие, что было вложено в наш организм, имеющий слишком много тканей: больше легочных тканей, чем необходимо для нормального дыхания, больше почечных тканей, чем необходимо для выделения мочи в нужном количестве, чтобы предотвратить интоксикацию. Лериш заключает: «Если мы желаем определить болезнь, необходимо дегуманизировать ее» [73, 6.22–3]. Более жесткая формулировка этого вывода гласит, что «самое незначимое в болезни – это человек» [73, 6.22–4]. Таким образом, вовсе не страдание или функциональная неспособность в сочетании с социальной дезадаптацией составляют заболевание: суть заболевания сводится к анатомическому изменению или физиологическому нарушению. Заболевание реализуется на уровне тканей, и в этом смысле болезнь может существовать без больного. Возьмем пример человека, который, не осознавая, что он болеет, был убит или погиб в результате дорожного происшествия. Согласно теории Лериша, если судебно-медицинская экспертиза обнаружит рак почки, о котором было неизвестно покойному, мы должны бы были заключить о наличии болезни, хотя ее теперь и некому приписать: ее нельзя приписать ни трупу, ведь трупы не болеют, ни – ретроактивно – живому человеку, который не имел о ней ни малейшего понятия, поскольку умер еще до того, как рак достиг той стадии, когда, согласно любым клиническим прогнозам, боль дала бы знать о болезни. Болезнь, которая никогда не существовала в сознании человека, обретает свое существование в медицинской науке. Тем не менее мы полагаем, что наука не озадачивается ничем, что ранее не было представлено в сознании. В интересующем нас случае именно точка зрения больного составляет истину, и вот почему. Врачи (в частности, хирурги) располагают сведениями и иногда используют лабораторные техники, позволяющие идентифицировать в качестве больных