Познавая боль. История ощущений, эмоций и опыта - Роб Боддис

опыту переживания хронической боли. Бесконечную боль гораздо проще объяснить нарушением тока и застоем крови, других гуморов или ци. В старые сценарии легче вписывалась острая физическая боль от телесных повреждений и продолжительная боль, которая скорее напоминает болезнь, становясь причиной физических и одновременно эмоциональных страданий. Однако в Античности, средневековой Европе, Персии или Китае эпохи Хань такую непроходящую боль не отнесли бы к категории синдрома, как поступают с хронической болью в наши дни. Причины и способы выражения, практики и содержание, а также лечение синдрома хронической боли — в современном ее понимании как болезни — в наши дни имеют свои особенности[218]. Это не значит, что изучать опыт прежних времен не стоит (напротив!), однако возникает вопрос процедурного характера: как разграничить хроническую боль в понимании, сформированном, в частности, в XX веке, и другие исторические примеры непроходящей боли?

С аналитической точки зрения главная проблема — в исключении субъективности как категории, полезной для диагностики и лечения. Это произошло в XIX веке. Медицина отказалась признавать свидетельство пациента о собственном опыте важным, а представление о боли как механическом или электронном процессе, имеющем эволюционную задачу, исключило из использования феноменологический язык боли, который выбивался из этого понятийного аппарата. Зачастую, когда боль не вписывалась в научные представления, считалось, что проблема не в науке, а в пациенте. Именно поэтому современные критические работы, посвященные хронической боли, во многом сводятся к тому, что возвращают опыт пациента в область медицинских знаний. Сюда входят телесные ощущения, переживание времени и сопутствующие психологические состояния — депрессия, тревога, склонность к суициду, а также чувство стыда, вины, разочарования и одиночества. Если попытаться обобщить современные медицинские представления о том, что «не так» с хронической болью, то ее понимание невозможно без понимания тех всеобъемлющих ограничений, которые она налагает и которыми обрастает. Именно сумма различных аспектов хронической боли и есть та проблема, которую необходимо решать на медицинском, социальном, политическом и культурном уровнях, поскольку нейрофизиологическое понимание этого явления не подходит ни в качестве концептуальной рамки, ни как основа для лечения. Нередко кажется, что причиной хронической боли становятся социальный и общественный разлад, темпоральная логика капитализма и негативные эмоции. С такой точки зрения хроническая боль — это проблема общества. Следовательно, невозможно заниматься ее лечением на уровне отдельно взятого тела или психики. Тем временем именно так и поступает большинство ученых — даже в тех случаях, когда они собирают большие массивы данных о пациентах, чтобы разглядеть метааналитический масштаб проблемы. Таким образом, проблему помещают в нервную систему отдельного человека вместо того, чтобы рассматривать людей и их нервные системы в совокупности.

В 2020 году Международная ассоциация по изучению боли (IASP) указывала, что «боль и ноцицепция — это разные явления» и что «боль нельзя считать лишь следствием активности сенсорных нейронов». Тем не менее многие специалисты по-прежнему мыслят в терминах ноцицепции и ищут причины хронической боли в первую очередь в ноцицептивных процессах. И хотя уже некоторое время зреет необходимость в понятийном сдвиге, исследования хронической боли до некоторой степени продолжаются прежними путями. Например, одна статья в журнале Science крайне авторитетно утверждает, что генезис хронической боли, представленной как «болевая гиперчувствительность», связан с «пластичностью нейронов» и вписывается в научное знание о боли, ограниченное рамками физиологии, воспалительных процессов и нейропатии. В соответствии с этой моделью нейроны меняются в зависимости от того, как они активируются, модулируются и модифицируются, и составляют «континуум, состоящий из различных реакций нейронов на характер собственной активности или изменения среды», которые определяют «пользу для системы». Несмотря на упоминание «среды», интерес представляет лишь «механизм»[219]. Статья 2016 года, написанная в схожем ключе, предложила концепцию ноципластической боли, которая «определяется как боль, возникающая в связи с измененной ноцицепцией, основным механизмом которой является сенситизация». Авторы называют ноципластическую боль вероятной причиной хронической боли, регулярно выявляемой у пациентов с фибромиалгией, синдромом хронической усталости, синдромом Элерса — Данлоса, мигренью и т. д.[220] Это понятие дополняло две существующие концепции физической боли: ноцицептивную («боль от повреждения неневральной ткани») и невропатическую («боль от повреждения или заболевания нервной системы»)[221]. Таким образом, «сенситизация» нервной системы выполняет в механизме хронической боли ту же функцию, что и «повреждающее воздействие», «нарушение целостности тканей» и «заболевание» в случае острой боли, хотя и используется для обозначения боли без повреждения или нарушения тканей. Боль в любом ее проявлении по-прежнему описывается языком сенсорики и механики, в понятиях ноцицепции, через метафору неудачной коммуникации периферии и центра (спинного и головного мозга) — как физическая, биологическая проблема. В большом обзоре, опубликованном в журнале Lancet в 2021 году, утверждается, что центральную сенситизацию могут провоцировать и поддерживать «ноцицептивные сигналы, возникающие в периферических тканях», а значит, лечение периферических повреждений «потенциально может сгладить центральную сенситизацию»[222]. Словно в замкнутом кругу, этот аргумент возвращает лечение хронической боли к поиску периферического повреждающего воздействия. Он применяется не в каждом случае, но демонстрирует тенденцию различать представление о хронической боли как таковой и понимание ее социального и эмоционального воздействия. Сущность боли кроется в сухой физиологии, никак не связанной с содержанием, выражением или понятийностью. Центральная сенситизация не приводит к боли, поскольку боль должна быть наполнена содержанием, а это наполнение происходит в динамических отношениях тела и разума с окружающим миром.

Поэтому я утверждаю, что невозможно теоретически обосновать необходимость разделения хронической боли на сущность и воздействие. Изучение переживания боли в историческом контексте показывает, что гораздо плодотворнее рассматривать опыт хронической боли в качестве неотъемлемой составляющей этой боли как явления. Центральная сенситизация не менее ситуативна, чем боль при порезе или переломе ноги. Само ее существование не объясняет сущность хронической боли. В статье на страницах журнала Pain от 2016 года было предложено считать ноципластическую боль «третьим механическим дескриптором хронической боли». В ответ на этот материал Ларс-Петтер Грэннан из Департамента контроля и исследований боли Университетской больницы Осло написал письмо в редакцию, где в резких выражениях предложил отказаться от механистического подхода к этому вопросу. «Практически во всех случаях непрерывной боли, — писал он, — зафиксированы центральные изменения (затрагивающие связи, приводящие к снижению объема серого вещества мозга). Проблема в том, что эти изменения едва ли помогают понять причины возникновения боли. Пока можно говорить лишь о том, что это все структурные корреляты непроходящей боли». То же касается и ноцицепции: «Ноцицептивная активность или активность путей и кортикальных сетей не является болью», потому что боль — «это чувство, которое испытывает человек» и его нельзя свести к механике головного и спинного мозга или периферических нервов