Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

подобранная диета восполняет дефицит питательных веществ и предоставляет достаточное энергетическое обеспечение организма, способствуя эффективности медикаментозной терапии.

В нашей стране принята система диет, обеспечивающая индивидуализацию лечебного питания. Назначается одна из наиболее подходящих диет с возможной коррекцией путем добавления или исключения отдельных продуктов и блюд.

Одна из составляющих диеты инфекционного больного – адекватное восполнение водного баланса, главным образом за счет питья, так как для клинической картины острых форм инфекционных болезней характерны значительные потери жидкости. Помимо восполнения водного баланса потребление жидкости – это компонент комплексной дезинтоксикационной терапии. Суточная потребность организма взрослого человека в воде составляет в среднем 2300 – 2700 мл.

Этиотропная терапия, т. е. воздействие на возбудителя инфекционного процесса, – основной компонент комплексного лечения больных. Ее принципы базируются на:

– уничтожении возбудителя, для чего используют антибактериальные, противовирусные, антипаразитарные лекарственные средства;

– блокировании возбудителя путем введения специфических сывороток и иммуноглобулинов (иммунотерапия);

– выведении из организма эндогенных и экзогенных токсинов, чужеродных белков, патогенетических продуктов и субстратов, агрессивных ферментов (эфферентная терапия), для чего используют плазмаферез, плазмосорбцию, гемосорбцию, лимфоцитоферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, аэроионотерапию, озонотерапию и особенно часто в практике инфекционного стационара энтеросорбцию.

Антибактериальные средства по происхождению включают:

– антибиотики – препараты природного происхождения, продуцируемые микроорганизмами (или их химические производные);

– химиотерапевтические средства – антимикробные и антипаразитарные химические вещества (химический синтез).

При лечении инфекционных больных важно учитывать характер действия антибактериального средства на возбудителя, так как эти лекарственные средства подразделяются на:

– бактерицидные (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и др.);

– бактериостатические (тетрациклины, хлорамфеникол и др.);

– «либо-либо» – в зависимости от вида микроорганизма и концентрации антибиотика (макролиды, линкозамиды, гликопептиды и др.), по мере изучения препаратов этот вариант оказывается самым распространенным.

Одни лекарственные средства имеют узкий спектр антимикробного действия (например, пенициллин – на грамположительные бактерии и кокки, полимиксин – на грамотрицательные бактерии), другие – широкий спектр действия (аминогликозиды, тетрациклины, карбапенемы, аминопенициллины – на грамположительные и грамотрицательные бактерии), однако не существует препаратов с равной активностью в отношении всех возбудителей, поэтому желателен выбор препарата с известной избирательной активностью. Нередко комбинация препаратов с узким спектром может быть эффективнее одного препарата широкого спектра противомикробного действия.

По химической структуре антимикробные препараты подразделяются на ряд групп:

а) антибиотики: бета-лактамные антибиотики (пенициллины, карбоксипенициллины), карбапенемы, цефалоспорины, монобактамы, аминоглюкозиды, макролиды, кетолиды, линкозамиды, тетрациклины, гликопептиды, рифампицины, полимиксины, оксазолидиноны, ингибиторы ДНК-гиразы (хинолины, фторхинолоны);

б) сульфаниламиды;

в) нитрофураны;

г) производные хиноксалина;

д) противотуберкулезные препараты;

е) антимикотики и др.

Выбор того или иного антимикробного препарата определяется возбудителем инфекционного заболевания. Так, оксациллин, ампициллин, карбенициллин высокоэффективны в отношении грамположительных (стрептококки, стафилококки, пневмококки) и грамотрицательных (гонококки, менингококки) кокков, сибиреязвенной палочки, клостридий, возбудителя дифтерии, трепонем, лептоспир. Цефалоспорины цефоперазон и цефтазидим применяются при госпитальных инфекциях, так как они эффективны против синегнойной палочки. Левомицетин эффективен в отношении многих грамотрицательных и грамположительных бактерий, риккетсий и спирохет, поэтому широко используется в инфекционной практике. Тетрациклины и рифампицин обладают широким антибактериальным спектром действия, подавляют рост большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, риккетсий, хламидий. Аминогликозиды эффективны против большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также против микроорганизмов, устойчивых к пенициллину, левомицетину, тетрациклинам.

В клинической практике широкое распространение получили производные хинолона (офлоксацин, ципрофлоксацин, ципрофлюксазин и др.); они и сейчас остаются препаратами резерва и применяются при особо тяжелых формах инфекций, вызванных кишечными бактериями, а также хламидиями, микоплазмами.

До назначения антибактериального препарата производят забор материала (кровь, гной из миндалин, мокрота и т. д.) для выделения возбудителя болезни и определения его чувствительности к антибиотикам. Больным в тяжелом состоянии антибактериальная терапия назначается неотложно, при неуточненной этиологии заболевания используют препараты с широким спектром действия, в некоторых случаях – комбинацию препаратов. Больным с иммунодефицитом предпочтительнее назначать препараты бактерицидного действия: бета-лактамы, аминогликозиды, ванкомицин, фосфомицин, фторхинолоны и др. (Лобзин Ю. В., 2005; 2011).

Сегодня на смену многим природным антибиотикам приходят препараты третьего и четвертого поколений, представленные главным образом полусинтетическими пенициллинами, цефалоспоринами, аминогликозидами, тетрациклинами, рифампицинами, которые по сравнению с природными антибиотиками обладают многими преимуществами, так как характеризуются кислотно- и ферментоустойчивостью, расширенным спектром действия, улучшенным распределением в тканях и жидкостях организма, измененным механизмом действия на бактериальную клетку, меньшим числом побочных эффектов (Лобзин Ю. В., 2011). Лечебный эффект от применения бактерицидных антибактериальных препаратов наступает через 1 – 2 дня, бактериостатических – через 3 – 4 дня.

Комбинированное использование различных антибактериальных препаратов часто ведет к повышению терапевтической эффективности, но нередко увеличивает частоту и тяжесть побочных реакций.

Вирусные инфекции приобретают все большую актуальность: по оценкам экспертов около миллиарда жителей планеты страдает «неизлечимыми» вирусными инфекциями, такими как вирусный гепатит В и С, ВИЧ-инфекция и др. Ежегодные потери человеческих жизней от ОРВИ в три раза превосходят потери от ВИЧ/СПИДа. Хотя достижения вирусологии в ХХ в. огромны (удалось ликвидировать оспу, снизить до минимальных показателей заболеваемость полиомиелитом, добиться резкого снижения заболеваемости кори и других вирусных инфекций), кардинальных решений в вопросах диагностики и особенно лечения большинства вирусных инфекций не достигнуто. И все это несмотря на то, что мировым сообществом расходуется на решение актуальных проблем вирусологии триллионы долларов.

Противовирусные лекарственные средства для терапии и профилактики вирусных болезней используются сравнительно недавно. При разработке противовирусных лекарственных препаратов обязательно учитывается тот факт, что для своей репликации вирус использует метаболический аппарат клеткихозяина и свои ферментные системы. Определенные стадии процесса репликации, являющиеся уникальными для каждого вируса, можно использовать как специфические мишени для противовирусной терапии. Каждый лекарственный препарат должен отвечать определенным требованиям: а) он должен обладать высокой степенью избирательности, что обусловлено биологическими свойствами вирусов; б) должен быть минимально токсичен для незараженных клеток организма; в) не должен подавлять иммунную систему и неспецифические факторы защиты организма; г) не обладать тератогенным и онкогенным эффектами.

Учитывая значимость вирусных инфекций, среди наиболее интенсивно разрабатываемых в последние годы лекарственных средств антивирусные препараты выдвинулись на одно из первых мест. Поэтому на различных этапах доклинического и клинического изучения постоянно находятся тысячи соединений, обладающих антивирусной активностью, а фармацевтический рынок ежегодно пополняется десятками новых лекарственных препаратов. Наиболее интенсивно разрабатываются лекарственные средства с противовирусной активностью для лечения ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита В и С, гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций.

По химическому составу и клиническому эффекту имеющиеся антивирусные препараты подразделяются на три большие группы:

– химиопрепараты;

– интерфероны и их индукторы;

– иммуномодуляторы.

Противовирусные препараты включают следующие группы лекарственных средств:

1. Препараты прямого действия:

– нуклеозидные и нуклеотидные;

– производные адамантана;

– синтетические аминокислоты;

– ингибиторы протеазы;

– нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы;

– ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы;

– ингибиторы нейраминидазы;

– производные тиосемикарбазонов.

2. Интерфероны:

– α-интерфероны;

– β-интерфероны;

– γ-интерфероны.

3. Индукторы интерферонов:

– синтетические низкомолекулярные соединения;

– азотистые основания;

– двуспиральные РНК;

– низкомолекулярные полифенолы.

4. Прочие:

– инозин пранобекс;

– амизон;

– арбидол;

– протефлазид;

– флавозид;

– энгистол.

Приведем примеры наиболее