Печень без проблем. Гепатолог о том, что разрушает печень и как с этим справиться - Мария Константиновна Прашнова

Людям с более тяжелыми типами заболеваний печени, такими как цирроз, следует внимательно относиться к тому, что и в каком количестве они принимают.

Хотя способность печени правильно расщеплять и использовать лекарственные препараты сохраняется даже при наличии тяжелых заболеваний, есть некоторые средства, которые пациентам с прогрессирующим фиброзом/циррозом принимать не следует (или снижать дозу).

Как врач определяет возможный риск гепатотоксичности того или иного препарата?

Удобный информационный ресурс LiverTox® (http://livertox.nlm.nih.gov) содержит информацию о документально подтвержденной гепатотоксичности лекарственных средств, зарегистрированных в американском регистре Drug-Induced Liver Injury Network (DILIN). На этом сайте можно найти сведения о подавляющем большинстве препаратов, но там нет данных о новых медикаментах и биологически активных добавках.

В зависимости от известного риска вызывать лекарственное поражение печени (ЛПП), основывающееся на количестве официальных сообщений о гепатотоксичности, группой экспертов DILIN было предложено разделить все лекарства на категории:

• категория А – более 50 сообщений;

• категория В – 12–50 сообщений;

• категория C – 4–11 сообщений;

• категория D – 1–3 сообщения;

• категория Е – сообщения о гепатотоксичности отсутствуют.

Также выделяется категория Х, когда гепатотоксичность не может быть адекватно оценена (речь о новых или редко используемых лекарствах). Гепатотоксичность препаратов категорий А и В не вызывает сомнений. Способность же препаратов, относящихся к категориям С и D, вызывать поражение печени не всегда доказана.

Статины и печень

Существует убеждение, что статины крайне опасны для печени. Статины – это вещества, основное действие которых (но не единственное) заключается в блокировке производства холестерина в клетках печени.

Пример. Условная пациентка с жировой болезнью печени и повышением АЛТ до 60ЕД/л. Терапевт назначает статин со словами: «У вас печень больная, поэтому сдадим контрольный анализ через пару недель и посмотрим». И что там? А там АЛТ поднялась до 100ЕД/л. Стала больше в 1,7 раза по сравнению с исходным (да, считаем от исходного, а не от нормы, указанной в лаборатории, согласно правилу лекарственных поражений печени). Такой показатель вас пугает? Полагаю, что да. Вот и пациентка с терапевтом отменяют препарат и необоснованно поддерживают миф о статинах. Однако в большинстве таких случаев продолжение приема препарата сопровождается снижением АЛТ до исходного уровня (другое дело, что ожирением печени также нужно заниматься, чтобы привести АЛТ, косвенный показателя тяжести ожирения печени, к норме).

Почему? Потому что благодаря приему статинов мы меняем работу основных клеток печени по производству холестерина и влияем на активность ферментов этих клеток, но без их повреждения и гибели! Именно поэтому нет смысла сдавать анализ на печеночные ферменты в ближайшие недели терапии, если самочувствие не поменялось. Да, статины, как и многие лекарственные препараты, вполне способны вызвать лекарственное поражение печени. Но это случается у 3–5 человек из 100. И, что крайне важно, в большинстве случаев повреждение печени происходит в период приема от трех до 12 месяцев, из-за чего и необходим контроль печеночных тестов каждые три месяца в период лечения. При повышении печеночных трансаминаз в три и более раз от верхней границы нормы (от исходного уровня) необходимо снизить дозу или отменить препарат.

Статины при циррозе

Пример. Мужчина с компенсированным циррозом в исходе ожирения печени и вирусного гепатита С. От вируса давно избавился. Высокий холестерин. Пациент принимает лекарства от повышения АД и для контроля уровня сахара в крови. Неоднократно поднимался вопрос о статинах, но решение всегда упиралось в один аргумент: «У меня же больная печень».

Мы уже определили, что функция печени сохранна и риски проблем сейчас минимальны. В то же время, обратившись к кардиологу с таким набором кардиометаболических факторов, мы получим следующий приговор: «Высокие риски получить инсульт/инфаркт в ближайшие десять лет». Хорошо бы назначить статин.

Почему? На сегодняшний день имеются твердые данные о безопасности статинов при компенсированном циррозе. Если есть ожидания большей пользы, статины должны быть назначены, так как мужчина рискует умереть от инфаркта быстрее, чем от цирроза.

Помним о главном законе медицины – не навреди! Если врач не назначит терапию, в таком случае это приравнивается к неоказанию помощи и нанесению вреда здоровью.

Имеются твердые данные об эффективном влиянии статинов на снижение выраженности портальной гипертензии при компенсированном циррозе печени. Эти препараты достоверно снижают риски декомпенсации болезни печени, а также вероятность смерти пациентов, в том числе и от других причин. Согласитесь, неожиданно, что гепатопротекторами оказались статины?

А теперь о декомпенсированном циррозе. Допустим, с теми же высокими рисками СС-катастроф, что и у мужчины в примере. При декомпенсации риск гепатотоксичности любого препарата возрастает многократно.

Лечение статинами снижает риски инсульта/инфаркта в долгосрочной перспективе, а продолжительность жизни человека с декомпенсированным циррозом значительно ограниченна. Именно поэтому в большинстве случаев нет смысла в терапии статинами.

Обратимся к мировым данным о самых часто назначаемых препаратах

Десять наиболее часто назначаемых лекарственных препаратов за последние годы в мире: аторвастатин, левотироксин, метформин, лизиноприл, амлодипин, сальбутамол, метопролол, омепразол, лозартан, габапентин.

Аторвастатин – это мощный пероральный ингибитор печеночной 3-гидрокси-3-метилглутарил-кофермента А (ГМГ-КоА) редуктазы, основного фермента, ограничивающего скорость синтеза холестерина. Как и другие представители его класса (статины), аторвастатин снижает общий уровень холе-стерина в сыворотке и концентрацию липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), тем самым уменьшая риск атеросклероза и его осложнений – инфаркта миокарда и инсульта.

Относится к категории А (хорошо известная причина клинически очевидного поражения печени).

Терапия аторвастатином связана с легким, бессимптомным и обычно транзиторным повышением уровня сывороточных трансаминаз у 1–3 % пациентов. Но уровни, превышающие норму в три и более раз, при использовании этого препарата встречаются менее чем у 1 % пациентов. Чаще это бывает при высоких дозах аторвастатина – более 80 мг/сут. Большинство повышений были самокупирующимися и не требовали изменения дозы.

Аторвастатин также связан с явным, клинически очевидным повреждением печени, но это случается редко, примерно у одного из 3000–5000 пациентов, получающих лечение. При этом большинство случаев токсического повреждения печени возникают в течение шести месяцев после начала приема аторвастатина или через несколько месяцев после повышения дозы.

Аторвастатин не во многом отличается от своих коллег, разве что в большем опыте его использования в медицине и, соответственно, наличии большей информации. Он, как и остальные статины, в большинстве случаев противопоказан при декомпенсированном циррозе.

Левотироксин, или L-тироксин, – это искусственно произведенный тироксин, который используется в качестве препарата для лечения недостаточности функции щитовидной железы.

Относится к категории C (вероятная, но редкая причина клинически очевидного поражения печени).

Информации об уровнях сывороточных аминотрансфераз во время терапии тироксином мало, но это очень часто назначаемое лекарство, и в обычных дозах оно