Мишель Оден - КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: Безопасный выход или угроза будущему?

Даже если в ближайшем будущем возродится интерес к физиологии родов, нам нужно будет все же признать, что пищевые потребности рожающей женщины слишком сложны, чтобы их мог контролировать помогающий в родах специалист. Вообще говоря, родами управлять нельзя. Женщины должны полагаться на свои ощущения, а не на то, что они прочитали в книгах или от кого-то услышали. Советовать рожающей женщине поесть макарон или добавить меда в чай так же неразумно, как вводить запреты. Единственная рекомендация, которую мы можем дать — избегайте давать рекомендации!

«Вам нужно ходить!»

Однажды я был дома у женщины, у которой только начинались роды. Мы сидели с ее мужем за столом на кухне, и тут неожиданно вышла будущая мама. Она обратилась ко мне, словно прося о милости: «Я устала!» Мой ответ был самый простой: «Если устала — иди, приляг». Казалось, я удивил ее таким немудреным советом. Как многие женщины в англоязычных странах, она читала или слышала, что роды будут легче, если ходить — ведь тогда сила тяжести помогает! Такое упрощенное понимание совсем не ново. Уже в 1833 году Вильям Де Вис (William De Wees) писал, что «надо отказаться от нелепого обычая заставлять рожающую женщину ходить для усиления вялых схваток»[10].

Это еще один пример распространенного стремления управлять родами, в основе которого — недопонимание физиологии родов и ключевых потребностей роженицы. То, что женщина во время родов не испытывает необходимости вставать и ходить — хороший знак. Ведь ее уровень адреналина, вероятнее всего, низок, а это необходимое условие легких родов. В первую фазу родов, протекающих быстро и легко, женщины часто принимают расслабленные позы: на четвереньках или лежа. Побуждать женщину в это время к какой бы то ни было мышечной активности — добиваться результата, обратного желаемому, да это и жестоко. Правда, часто в физиологически благоприятных условиях, когда женщина чувствует, что за ней никто не наблюдает и никто ею не руководит, во время последних непреодолимых потуг (рефлекса изгнания плода) ей внезапно хочется принять более вертикальное положение[11]. Одной при этом захочется повиснуть на ком-нибудь или на чем-нибудь, другая неожиданно встанет и наклонится вперед, опершись о что-либо. Третья, до того стоявшая на четвереньках, внезапно распрямится, стоя на коленях. Это связано с кратковременным мощным выбросом адреналина[12].

Поверье, что женщина в родах должна ходить, широко распространено как среди адептов «естественных родов», так и в медицинских кругах. Отсюда — популярность термина «амбулаторная», или мобильная эпидуральная анестезия («walking epidural»[Сноска]), отсюда же и публикация в самых престижных медицинских изданиях результатов исследований, в которых авторы пытаются оценить эффекты ходьбы во время родов. Разумеется, ни в одном из этих исследований, проводившихся с использованием достоверных методов (обследование случайной выборки из достаточно больших групп женщин), никакого эффекта отмечено не было[13,][14,][15]. Примечательно, что в самом авторитетном из таких исследований 22% женщин, наугад выбранных в группу «родов на ногах», все-таки рожали лежа[15]. Здесь существенную роль играет гормональный баланс. Именно он определяет, в каком положении предпочитает рожать женщина, если родами никто не руководит.

«Вам нужна поддержка!»

Благодаря физиологии мы поняли, что ключевые потребности женщины в родах — чувствовать себя в безопасности и быть вдали от чужих глаз («privacy»). Чувство опасности обеспечивает повышение уровня адреналина, также как ощущение, что за ней наблюдают: при этом активность неокортекса не позволяет «отправиться на другую планету». Чтобы удовлетворить эти потребности, женщины часто предпочитали рожать рядом со своей матерью или с кем-то, кто может выступить в ее роли.

Сегодня, с небольшими вариациями от страны к стране, общепринятый лексикон навязывает представление о том, что присутствие при родах другого человека есть ключевая потребность. То, что изначально было одним из возможных способов помощи, теперь представляется как обязательное, непременное условие благополучных родов. Будущим матерям крепко-накрепко внушили, что родить без посторонней помощи им не по силам. Даже разные языки содержат в себе намеки на это. Во франкоговорящих странах женщины не могут рожать без того, кто «ведет» или «сопровождает» роды. О «совместной работе» говорил Ламаз, распространивший во Франции практику «родов без боли».[Сноска] Вот его слова: «Мы будем работать вместе в одной команде: вы, ваша наставница и я». В англосаксонском лексиконе, связанном с родами, чрезвычайно распространены слова «поддержка», «помощь», «эмоциональная поддержка», «личная помощница». Повсюду сам язык отнимает у женщин уверенность в своих силах, дееспособность. Эти слова повсеместно множатся в книгах, посвященных «естественным родам». Ими пестрят заголовки статей, публикуемых в медицинской литературе[16,][17,][18,][19,][20,][21,][22,][23,][25]. «Поддержка» — это значит, что женщина не может родить ребенка без некой энергии, которую должен привнести кто-то другой. Это слово подразумевает активную роль помощника в родах.[Сноска]

Чтобы понять, как вводят в заблуждение и потому вредят новомодные слова, нам придется еще раз обратиться к ключевым потребностям роженицы. Женщине в родах нужно чувствовать себя в безопасности вдали от посторонних глаз и без чьих-либо критических оценок. Это — необходимое условие снижения активности неокортекса — «мыслящего мозга». Тут может быть полезной аналогия «погрузиться в сон» — «войти в роды»[24]. В обоих случаях неокортекс должен отключаться — ключевые потребности одни и те же. Представим себе маленькую девочку, которой, чтобы уснуть, нужна мама рядом. Ей нужно почувствовать себя в безопасности, нужно, чтобы никто не смотрел на нее и не критиковал. Ее мать никогда не скажет: «Чтобы заснуть, моей девочке нужна поддержка». Здесь еще раз будет уместно напомнить, что подлинная акушерка — это прежде всего фигура, подобная матери.

Понятие «поддержка» не просто сбивает с толку, оно еще и вредит. Оно затеняет, заслоняет собой ключевую потребность любого млекопитающего в покое и уединении (privacy). Тут полезно вспомнить одну историю, отчетливо показывающую, как это может быть опасно. Акушерка, практикующая домашние роды, рассказывала своим коллегам, какими неожиданно долгими и трудными оказались роды, которые ей пришлось принимать. Она никак не могла взять в толк, почему так получилось, ведь помощников было предостаточно: «Ее так замечательно поддерживал муж, и старая подруга Дженни хорошо помогала, и доула тоже…» Мне кажется, что женщина родила бы гораздо легче, если бы в доме не было никого, кроме опытной и молчаливой акушерки.

О «поддержке» стали слишком много говорить после публикации результатов известного исследования Джона Кеннелла и Маршалла Клауса, проведенного в Гватемале в 1970-е годы. В двух больших больницах, где каждый день появлялись на свет 50-60 младенцев, и где стандарты ведения родов были разработаны врачами и медсестрами с американским образованием, ученые проанализировали статистические данные о том, как влияет на течение родов присутствие местных женщин без медицинского образования (так называемых «доул»). Авторы обнаружили, что присутствие доулы существенно снижало процент всякого рода хирургических, инструментальных и медикаментозных вмешательств и положительно влияло на благополучие исхода. Выражение «сопровождающая спутница, оказывающая поддержку» (supportive companion) было поставлено в само заглавие статьи[16]. Ученые повторили свое исследование в Хьюстоне, штат Техас, в районе, где население преимущественно испаноязычное, а уровень жизни низкий. Коллективом медиков в отделении на двенадцать коек руководили англоязычные специалисты. Доулами были женщины с материнским опытом, которые могли говорить по-испански. Как и в Гватемале, присутствие даул при родах оказывало заметное положительное воздействие[17]. Интерпретируя результаты, авторы снова воспользовались словом «поддержка». Мое собственное объяснение этих результатов таково: в столь непривычном и чуждом окружении доула воспринималась как защитница. Такой же, какой могла бы быть мать. Она становилась защитным экраном между роженицей и персоналом в белых халатах.

Следует, однако, подчеркнуть, что в больницах, где рожали представительницы американского среднего класса, полученные результаты не подтвердились. Особо отметим, что в этой совершенно иной среде присутствие отца ребенка при родах — вполне обычное дело[25]. Было даже проведено дорогостоящее исследование, в котором приняли участие около 70 тысяч матерей и их детей в тринадцати больницах США и Канады[26]. Целью этой работы было оценить «эффективность медсестер как специалистов, оказывающих поддержку в родах». Эти медсестры прошли «специализированное обучение техникам оказания поддержки в родах». Вот вывод исследователей: постоянная поддержка в родах «не сказалась на статистике кесаревых сечений, а также других последствий медицинского и психосоциального плана». Эта научная работа подтверждает, что «женщинам в родах поддержка не нужна»[27]. Им нужно чувствовать себя в безопасности и не быть объектом наблюдения.