От тела к мозгу. Как нарушения метаболизма становятся причиной депрессии, биполярного расстройства, СДВГ, ПТСР и других заболеваний - Кристофер М. Палмер

расстройством может наблюдаться подавленное настроение, избыток сна, проблемы с концентрацией внимания, упадок сил, он может есть намного больше обычного и, как результат, набирать вес. Другой с точно таким же диагнозом может спать не более трех часов в день, полностью потерять аппетит и похудеть на 10 килограммов, а также, наряду с подавленным настроением и упадком сил, подумывать о самоубийстве. У этих людей совершенно разные симптомы, требующие разных подходов к лечению. Один из них думает о том, чтобы себе навредить, а другой – нет. Один не может заснуть, поэтому ему может помочь снотворное, в то время как другой, наоборот, спит слишком много. Несмотря на эти разительные отличия, обоим пациентам может помочь антидепрессант или психотерапия.

Доктор Алан Шацберг – известный исследователь депрессии, профессор психиатрии и поведенческих наук в Стэнфордском университете, призвал пересмотреть диагностические критерии большого депрессивного расстройства [3]. Специалисты в этой области разочарованы отсутствием понимания этого распространенного заболевания и неудовлетворительными результатами лечения – как я уже упоминал ранее, вероятность полной и окончательной ремиссии симптомов большого депрессивного расстройства при приеме первого антидепрессанта составляет всего 30–40 %. Шацберг отмечает, что некоторые симптомы, которые обычно встречаются у людей с диагнозом «большое депрессивное расстройство», не включены в основные диагностические критерии. Например, тревога – распространенный симптом у многих людей с депрессией, однако она не входит в число девяти критериев, перечисленных в DSM. То же самое касается раздражительности, которую испытывают от 40 до 50 % людей с депрессией [4]. Боль – тоже распространенный симптом: болевые ощущения присутствует примерно у 50 % людей с тяжелой депрессией по сравнению с 15 % населения в целом [5]. Может быть, применяемые методы лечения настолько неэффективны по той причине, что мы упускаем из виду или не лечим другие диагностические симптомы?

Между тем не только депрессия вызывает столько путаницы и споров. Огромная гетерогенность присуща почти всем известным психиатрическим диагнозам. Порой различия оказываются кардинальными. Некоторые люди с диагнозом ОКР все еще могут работать и нормально жить, в то время как другие полностью лишены трудоспособности из-за своих симптомов. Люди с диагнозом расстройство аутистического спектра могут сильно отличаться друг от друга. Есть высокофункциональные бизнесмены-миллиардеры с этим диагнозом, в то время как другие живут в интернатах, не имея возможности позаботиться о себе. Так можно ли утверждать, что у этих людей действительно одно и то же расстройство? Или же это расстройство представляет собой спектр состояний: у одних – тяжелая форма болезни, у других – более легкая? К сожалению, на этом сложности не заканчиваются.

Коморбидность, или сопутствующие патологии, – это еще один важный фактор, который объясняет различия между людьми с одинаковым диагнозом. Примерно у половины людей, которым диагностировали любое психическое расстройство, имеются и другие [6]. Мы немного обсудили коморбидность в предыдущей главе: помните мои рассуждения о насморке и боли в горле? Хотя у некоторых пациентов и наблюдалось что-то одно, у многих были оба симптома. В психиатрии аналогичная ситуация с депрессией и тревогой. Большинство людей с большим депрессивным расстройством также страдают и от повышенной тревожности, а у большинства пациентов с тревожным расстройством наблюдается и большое депрессивное расстройство.

 По результатам опроса более 9000 американских семей, 68 % людей с большим депрессивным расстройством в какой-то момент своей жизни подпадали под критерии тревожного расстройства, а несколько исследований показали, что от половины до двух третей взрослых с тревожными расстройствами также подпадают под критерии большого депрессивного расстройства [7].

Антидепрессанты и противотревожные препараты обычно используются для лечения как депрессии, так и тревожных расстройств. Итак, если диагнозы часто присутствуют вместе, а методы их лечения порой совпадают, действительно ли это разные расстройства? Может, это просто разные симптомы одного и того же расстройства? Возможен ли у тревоги и депрессии общий механизм развития, как у насморка и боли в горле?

Наконец, диагнозы могут меняться с течением времени. Симптомы могут появляться и исчезать, переходя в совершенно другие психические расстройства, что еще больше усложняет диагностику и лечение и мешает исследованию природы и причин этих расстройств.

Давайте рассмотрим пример.

Майк – мужчина 43 лет с тяжелым хроническим психическим расстройством. Но каким именно? В детстве ему диагностировали СДВГ, и он начал принимать стимуляторы. Они немного помогли, однако учеба в школе и дальше давалась с трудом. Над ним часто издевались, его дразнили. Он рассказывал, что социальный стресс вызывает у него сильное чувство тревоги, и ему даже назначили психотерапию в рамках лечения социофобии. Некоторые врачи предположили, что у пациента может быть синдром Аспергера, который в то время считался самостоятельным диагнозом аутистического спектра, однако официально не ставился. К подростковому возрасту у него появились симптомы большого депрессивного расстройства – что неудивительно, учитывая проблемы с учебой и в общении со сверстниками. Ему назначали антидепрессанты, которые немного помогли. Тем не менее через несколько месяцев у Майка появились симптомы мании, что повлекло диагноз «биполярное расстройство». Затем начались галлюцинации и бред, и ему назначили лекарства от психотических и аффективных симптомов. Несколько раз его даже госпитализировали. В течение следующего года психотические симптомы не проходили и никак не поддавались лечению. Был поставлен диагноз «шизоаффективное расстройство». Также в это время у Майка начали появляться навязчивые мысли и компульсивные побуждения, и ему диагностировали ОКР. Шли годы, и в дополнение к имеющимся психиатрическим симптомам он начал курить сигареты и употреблять наркотики, что в результате выросло в опиоидную зависимость.

Так какой же у Майка диагноз? Согласно DSM-5, в настоящее время это может быть шизоаффективное расстройство, опиоидная зависимость, никотиновая зависимость, ОКР и социофобия. В прошлом, однако, у него также был СДВГ, большое депрессивное расстройство, биполярное расстройство и, возможно, даже синдром Аспергера. Можно предположить, что большое депрессивное расстройство ему диагностировали по ошибке – многим людям с биполярным расстройством часто диагностируют депрессию до первого маниакального эпизода, который проясняет диагностическую картину. То же касается и изменения диагноза с биполярного на шизоаффективное расстройство. Но даже если убрать одно или два из них, останется длинный список различных расстройств с разными предполагаемыми причинами и, конечно, разными методами лечения. Между тем мозг у Майка всего один. Следует ли нам считать его необычайно невезучим человеком, у которого развились с полдюжины отдельных, самостоятельных расстройств?

Хотя случай Майка и является крайностью, несколько диагнозов у одного пациента – равно как и изменения симптомов и диагнозов – довольно обычное дело. Проблемы с зависимостью также зачастую наблюдаются у людей с психическими расстройствами. Подобные истории ставят под большое сомнение обоснованность используемых диагностических ярлыков.